Una de las más frecuentes causas de atención en las salas de urgencia.
 

Dres. Thomsen TW, Barclay DA, Setnik GS

 

Indicaciones

Las heridas superficiales (HS) se encuentran entre las más frecuentes causas de atención en las salas de urgencia. Si bien la mayoría de las HS cicatrizarán sin tratamiento, su reparación reduce la infección, diversas molestias y las secuelas de cicatrización.
La sutura es el método más común (ver video). La aplicación de agrafes o grapas, si bien es un procedimiento más rápido, no logra una aproximación tan perfecta de los bordes. Las tiras adhesivas son menos dolorosas y de aplicación rápida y estarían indicadas en las pequeñas laceraciones cuyos bordes están sujetos a tensión al ser aproximados.

Equipamiento

No todas las HS son pasibles de cierre primario, algunas deben ser dejadas para una reparación secundaria, o en algunos casos se repararán entre 3 y 5 días después de la lesión (cierre diferido).
El intervalo entre la lesión y la evaluación es importante ya que las demoras pueden aumentar el riesgo de infección. Una variable es la localización, por ejemplo las heridas de manos y pies deben ser reparadas dentro de las 6 horas, mientras que las del rostro pueden esperar hasta 24 horas. En los pacientes con las defensas disminuidas la reparación se debe efectuar a la brevedad.

El cierre secundario de la HS se considerará en las heridas altamente contaminadas y en la mayoría de las mordeduras y heridas puntiformes de las extremidades. Después del tercer día, las defensas naturales del paciente reducen la carga bacteriana y el riesgo de infección.
Cuando una herida presenta pérdida de sustancia, destrucción de tejidos o lesiones complicadas de las manos y la cara, se considerará la consulta o derivación a un especialista.

Equipamiento

Muchas instituciones poseen juegos de bandejas con todo el material necesario para la reparación de una HS. El equipamiento incluye el siguiente material estéril:

  • Antiséptico (povidona yodada).
  • Gasas.
  • Anestésico local.
  • Solución salina.
  • Aguja de calibre 25-30 y jeringa de 5-10 cc para la administración de la anestesia.
  • Jeringa de 30-50 cc para lavado.
  • Un tazón o palangana.
  • Vendajes.

Para la sutura se necesitan un porta agujas, una pinza tipo Adson–Brown, tijeras y material de sutura.
Para la anestesia local es suficiente la lidocaína al 1%, mientras que para anestesias más prolongadas se usará bupivacaina. El agregado de epinefrina prolonga el efecto anestésico y tiene acción hemostática, pero se evitará en aquellos territorios que tienen un aporte sanguíneo limitado como la nariz, el lóbulo de la oreja y el pene.
Para la suturas de piel se puede utilizar nylon monofilamento no absorbible o polipropileno y para el tejido subcutáneo y estructuras más profundas se pueden emplear suturas absorbibles. Un tamaño 6-0 es adecuado para las HS faciales, mientras que para el tórax y las extremidades se puede utilizar 3.0, 4.0 o 5.0. Tamaños mayores se pueden usar para zonas que tienen tensiones dinámicas o estáticas.
Respecto de las agujas, para la piel se utilizan las triangulares de bordes cortantes comunes o las de bordes cortantes reversas donde dicho borde está en la parte convexa de la aguja. Este último tipo previene que la aguja corte la piel cuando los puntos son pasados cerca de los bordes.

Preparación

Explicar al paciente el procedimiento y colocar el material en lugar accesible y próximo al enfermo. El paciente estará acostado con la zona expuesta y bien iluminada. Colocarse un barbijo, lavarse exhaustivamente las manos y enfundarlas en guantes estériles. Evaluar y documentar el estado neurovascular de la zona afectada, especialmente el territorio distal a la HS de una extremidad.

Realizar la asepsia de la zona con povidona yodada en forma circular alrededor de la HS y desde el centro a la periferia. No introducir soluciones antisépticas dentro de la herida. El cabello alrededor de la HS no necesita ser afeitado, más aún, ésta práctica debe evitarse porque puede aumentar el riesgo de infección. Las cejas nunca deben ser afeitadas ya que la regeneración es impredecible.

Inyectar la sustancia anestésica asegurándose previamente mediante aspiración de que no se la está introduciendo dentro de un vaso sanguíneo. La inyección se hará en el plano entre la dermis y el tejido subcutáneo porque es menos dolorosa. De todas maneras, el dolor de la aplicación del anestésico se puede reducir agregando bicarbonato de sodio 1:10, calentando la sustancia a temperatura corporal e inyectándola lentamente.

Pasados dos minutos de la aplicación de la anestesia, la herida se irrigará con solución salina cuando hay partículas o suciedad, de lo contrario no se recomienda este lavado.
Aplicar sobre la herida un apósito fenestrado y explorar la zona cuidadosamente con una pinza en busca de cuerpos extraños, lesiones de tendones, nervios, vasos y otras estructuras. Extirpar el tejido desvitalizado usando un bisturí.

Reparación de la HS

Sostener el porta agujas en la palma de la mano con el dedo índice extendido. No introducir los dedos en los agujeros del porta agujas mientras se está suturando. Esta maniobra permite un máximo control y un ángulo adecuado de ingreso a la epidermis. Se pueden introducir los dedos en los agujeros del porta agujas para soltar la aguja y realizar los nudos. Sostenga la pinza dentada con su mano no dominante en la forma en que sostiene un lápiz. Pince la aguja con la punta del porta agujas a nivel de la unión de su tercio medio con su tercio proximal en un ángulo de 90 grados.

Colóquese de tal manera que la herida esté paralela al plano frontal de su cuerpo. Coloque el primer punto de sutura en el centro de la herida y utilice la pinza para evertir suavemente el borde opuesto. Coloque la muñeca en pronación e introduzca la aguja en la piel en un ángulo de 90 grados, luego coloque la muñeca en supinación para dirigir la aguja en una trayectoria curvilínea a través de la dermis y el tejido subcutáneo hacia el centro de la herida. En este momento, asegure temporalmente con la pinza la zona justo debajo de la porción expuesta de la aguja y luego atrápela con el porta agujas. Repita el procedimiento en el lado opuesto de la herida evertiendo primero el borde con la pinza y dirigiendo la aguja a través de los tejidos con la muñeca en supinación. Durante la colocación de los puntos de sutura asegúrese que las tomas de tejido en profundidad y en distancia del borde son siempre iguales en ambos lados de la herida. La profundidad de la toma debe ser mayor que el ancho, de esta manera los bordes estarán propiamente alienados. Los bordes deben estar evertidos por razones cosméticas y de cicatrización.

Al término de la sutura deje una cola de 3 cm y haga un primer nudo doble seguido de otro en dirección opuesta. Repita este procedimiento hasta un total de 4 nudos. Una vez terminado, coloque el nudo a un costado de la herida para que no quede incorporado en el coágulo que se forma durante la cicatrización. Corte el hilo dejando un centímetro de cola.

No existen reglas establecidas sobre el número de puntos a colocar, lo importante es que no haya espacios mal aproximados.
Una vez terminada la sutura, retire el apósito quirúrgico y elimine la solución antiséptica. Coloque todo el material descartable en contenedores especiales.
Cubra la HS (excepto las de la cara y cuero cabelludo) con un vendaje estéril, no adherente. El empleo de antibióticos locales y crema es de beneficio limitado y se utilizarán preferentemente en las heridas descubiertas. Instruir al paciente sobre el cambio de los apósitos.

Evaluar el estado de inmunidad antitetánica del paciente. Realizar profilaxis antitetánica (toxoide tetánico y de difteria en los niños; toxoide de difteria reducido y vacuna acelular pertusssis en personas de 19 a 64 años), si la última dosis fue administrada hace más de 10 años. En las heridas extensas o contaminadas el intervalo entre dosis no debe superar los 5 años. La globulina antitetánica se administrará en pacientes con heridas muy contaminadas o extensas cuando no hubo profilaxis previa contra el tétano.

Los antibióticos como profilaxis no son necesarios en las HS limpias y no complicadas por lesiones de otros tejidos, a menos que el paciente esté inmunosuprimido. Si se van a administrar antibióticos se recomiendan los que actúan sobre los organismos gram-positivos (cefalosporinas de primera generación). En heridas más complejas se pueden agregar aminoglucósidos.

Entregarle al paciente un informe detallado de los posibles signos de infección y del cuidado de la herida la cual debe permanecer seca durante las primeras 12-24 horas. Posteriormente, el paciente deberá lavar delicadamente la herida con agua y jabón. La herida no debe ser expuesta al sol durante los primeros 6 a 12 meses.
Las suturas faciales se retirarán al quinto día para prevenir reacciones cicatrizales, las restantes entre los 7 y 10 días, excepto las situadas en zonas de tensión que deberán esperar hasta 14 días.