Las estrategias para una CA segura deben ser formalmente tratadas en los programas de residencia.
 

Dres. Visser BC, Parks RW, Garden OJ.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Altrudi

 

IntroducciónDesde su introducción a finales de la década de 1980, la colecistectomía laparoscópica (CL) ha hecho todo menos reemplazar a la colecistectomía abierta (CA). El abordaje laparoscópico, usado en el 75% al 95% de los casos, es actualmente considerado como el gold standard para el manejo de la enfermedad litiásica sintomática [1,2]. Existe una experiencia abrumadora sobre que la CL ofrece a los pacientes menos dolor, hospitalización más breve y recuperación más rápida [3]. La frecuencia en disminución de la CA en la práctica clínica se refleja, por supuesto, en una reducción en las posibilidades de entrenamiento. Sin embargo, el procedimiento sigue siendo el gold standard alternativo en la sala de operaciones y en la sala de justicia, en relación con la seguridad y el éxito, particularmente en los casos complicados [4,5]. La CA, por lo tanto, se reserva principalmente para los casos en donde la cirugía laparoscópica fracasa con la paradoja resultante de que unos pocos cirujanos tienen la experiencia en la técnica requerida para los casos más difíciles. Esta revisión de la CA incluye la discusión de las indicaciones para el abordaje abierto primario, conversión desde una laparoscopía (lo que apuntala cualquier discusión de la CA en la era moderna), aspectos técnicos de la CA y sus alternativas y consideraciones sobre el entrenamiento de los jóvenes cirujanos para realizar una CA segura en la era laparoscópica.    

Indicaciones para la CA
Después de la introducción inicial de la CL, hubo varias contraindicaciones “relativas” para la laparoscopía: cirugía previa del abdomen superior, embarazo y cirrosis. Subsiguientemente, la CL ha probado ser segura y factible, si no superior, en cada uno de esos escenarios [6-8]. Los cambios fisiológicos asociados con el neumoperitoneo apoyan la laparotomía muy ocasionalmente, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar severa [9,10]; no obstante, con manejo anestésico cuidadoso, la morbilidad preoperatoria no es por si sola una contraindicación para el intento de la CL [11,12]. Por lo tanto, después de 15 años de evolución técnica y experiencia con la CL, hay muy pocas indicaciones estrictas para comenzar la colecistectomía como una operación a cielo abierto. La razón más común para la CA es probablemente que sea efectuada en conjunto con otro procedimiento que requiera laparotomía, siendo la colecistectomía parte de la operación (por ejemplo, durante la hepatectomía derecha) o porque el paciente sufre un cólico biliar además de tener una razón de mayor peso para la laparotomía (por ejemplo, durante una colectomía). En este escenario, la vesícula está típicamente mínimamente enferma y la operación es directa.
Sólo 2 enfermedades específicamente relacionadas con la vesícula demandan una CA. La sospecha de un cáncer de vesícula es ampliamente considerada como una fuerte indicación para colecistectomía a cielo abierto [13,14]. Aunque no excluye una resección radical ulterior [15], la CL previa al manejo definitivo parece que empeora el pronóstico del cáncer vesicular [14,16]. Por lo tanto, en casos en donde la sospecha del cáncer de vesícula se basa en imágenes previas, el paciente debería ser derivado a un cirujano preparado para realizar en primera instancia una colecistectomía “radical”, incluyendo una resección parcial del segmento IV/V y linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal [14]. Sin embargo, vale la pena señalar que la recomendación que favorece la CA en casos de cáncer vesicular sospechados preoperatoriamente sigue siendo algo problemática, debido a que tanto como dos tercios de los cánceres de vesícula son descubiertos incidentalmente durante la cirugía o en la pieza quirúrgica [17,18]. La segunda indicación para una CA, el síndrome de Mirizzi, es igualmente desafiante para diagnosticarse preoperatoriamente con certeza [19]. El síndrome de Mirizzi tipo I, con compresión extrínseca del conducto hepático, puede ser tratado exitosamente por medios laparoscópicos en manos experimentadas [20,21]. Sin embargo, ya sea diagnosticado preoperatoriamente o intraoperatoriamente, el síndrome de Mirizzi tipo II (fístula colecistobiliar) sigue siendo una clara indicación para la CA [19,22,23]. El manejo del defecto coledociano encontrado en el síndrome de Mirizzi tipo II es a menudo complejo, requiriendo un bypass bilio-entérico u ocasionalmente soluciones más creativas [24,25]. Por lo tanto, ambas indicaciones para la CA primaria deberían probablemente ser derivadas a cirujanos con experiencia significativa en cirugía biliar compleja.

Conversión durante la colecistectomía laparoscópica

Así, mientras una pequeña proporción de CA son realizadas primariamente, la mayoría de las mismas en la actualidad son producto de la conversión de una CL. El rango de las tasas de conversión reportado en la literatura es bastante amplio; no obstante, en la mayoría de las series es menor del 10% y, en algunas, más cercano al 1-2% [26,27].
Frecuentemente, la conversión es reportada como una “complicación” de la CL y las series provenientes de cirujanos individuales o de instituciones, pregonan bajas tasas de conversión. Un conjunto de “factores de riesgo” ha sido identificado como predictor de la conversión: género masculino, edad muy avanzada, cirugía previa, enfermedad grave y CL de emergencia por colecistitis aguda [27]. Sin embargo, al final, cada cirujano individual queda con su propia evaluación intraoperatoria subjetiva, sopesando la severidad de los cambios inflamatorios, la claridad de la anatomía y su propia habilidad/comodidad con el procedimiento. Nuestra cultura quirúrgica aún sutilmente sugiere que la conversión a una CA representa un fracaso. Además, muchos cirujanos jóvenes tienen poca experiencia con la CA y pueden sentirse más cómodos continuando con el esfuerzo laparoscópicamente en vez de simplemente convertir. En aquellos casos que finalmente requieren la conversión para remover con seguridad la vesícula, esos factores pueden contribuir a alargar los tiempos operatorios innecesariamente, o peor, a producir lesiones evitables en las vías biliares.

Aunque la temprana oleada vista a comienzos de la década de 1990 ha menguado, la incidencia de lesiones de la vía biliar durante la CL permanece ente 1 cada 200 y 1 cada 500 casos, el doble de lo visto en la era de la CA [28]. Esta catástrofe iatrogénica se asoció con significativa morbilidad a corto y largo plazo e incluso mortalidad y casi invariablemente resultó en costosos juicios en contra del cirujano lesionante [5]. La mala interpretación de la anatomía percibida más que una falta en la destreza técnica es la causa de la lesión de la vía biliar durante la CL [29]. Se ha descrito una variedad de estrategias de disección quirúrgica para minimizar el riesgo de lesión de la vía biliar; la más confiable es probablemente, la técnica de la “visión crítica” (critical view) descrita por Strasberg [30]. Para alcanza la visión crítica, el triángulo de Calot es disecado libre de todo tejido excepto por el conducto cístico y la arteria cística y la base del lecho hepático es expuesta (Figura 1). Así, las 2 estructuras que entran en la vesícula pueden ser sólo la arteria y el conducto císticos y el colédoco no necesita ser expuesto. Aunque más controversial, otra estrategia clave para evitar las lesiones de la vía biliar es la colangiografía de rutina (o al menos muy liberal) [28]. La colangiografía probablemente reduce el riesgo de lesión de la vía biliar y, ciertamente, resulta en un reconocimiento más precoz si ha ocurrido una lesión [31,32].

Ninguna de estas estrategias permitirá una remoción segura de la vesícula en todas las circunstancias. En casos difíciles, debidos a confusión anatómica, fusión de los planos de disección, fracaso en progresar o pobre visualización, la maniobra prudente sigue siendo la conversión a CA. La conversión a una CA convencional se traslada claramente en tiempos operatorios más largos, mayor tiempo de hospitalización y morbilidad más alta en comparación con una CL exitosa [26]. No obstante, dados los predictores para la conversión, la mayoría de la morbilidad asociada con la conversión a CA puede ser adscripta a las comorbilidades del paciente o a la severidad de la enfermedad litiásica, más que a la incisión convencional en si misma. Los resultados de la CA en la era pre-laparoscópica [33,34] y los pocos ensayos randomizados disponibles [3] demuestran que la CL ofrece una estadía hospitalaria más corta y una convalecencia más rápida, pero no una diferencia notable en complicaciones significativas o mortalidad. Además, la morbilidad relacionada con la conversión a una CA segura es claramente mucho menor que la de la lesión quirúrgica de la vía biliar.

FIGURA 1: “Visión crítica” de Strasberg. El triángulo de Calot es disecado libre de todo tejido excepto por el conducto y la arteria císticos y la base del lecho hepático es expuesta. Tomado de [71].

  

 

Colecistectomía abierta: aspectos técnicos
La CA puede ser realizada mediante 2 técnicas básicas: “anterógrada” (comenzando la disección medialmente en el ligamento hepatoduodenal) o “retrógrada” (desde el fondo hacia abajo). Como en la CL, la primera técnica comienza con la disección del peritoneo que cubre el triángulo de Calot para permitir la identificación de la arteria cística y del conducto cístico, alcanzando la misma “visión crítica” que durante la CL. Una vez que la arteria y el conducto han sido ligados y seccionados (y el colangiograma efectuado, si era apropiado), la vesícula es liberada desde el plano cístico por el plano subseroso. Esto puede realizarse desde el infundíbulo hacia arriba (a la manera de la CL) o desde el fondo hacia abajo (más común en la CA). Las ventajas de la disección temprana de la arteria y conducto císticos son que esa identificación puede ser más sencilla y en un campo con menos sangrado y que la liberación de la vesícula del lecho hepático puede ser menos sangrante. El método más tradicional para la CA es la técnica retrógrada (de arriba hacia abajo), en la que la disección comienza en el fondo vesicular y continua en dirección hacia el ligamento hepatoduodenal. Esta estrategia permite la identificación segura del conducto cístico y de la arteria cística, que quedan como la única fijación una vez que la vesícula es liberada desde el plano cístico.

 

En los casos en que la vesícula es normal o presenta mínima inflamación, la técnica anterógrada puede ser conveniente, menos sangrante y particularmente apropiada por enseñar anatomía a los entrenados noveles. Interesantemente, en una auditoría reciente de colecistectomía en la Royal Infirmary de Edimburgo, casi la mitad de las CA desde el año 2000 fueron realizadas de manera anterógrada, posiblemente debido a que los cirujanos más jóvenes responsables de mucha de la cirugía general de emergencia se sienten más cómodos con esta técnica (dato no publicado). No obstante, la técnica retrógrada para la CA puede ser ventajosa en ciertos casos. En la colecistitis aguda, la inflamación aguda y la induración hacen que la disección inicial dentro del triángulo de Calot sea menos segura, particularmente debido a que la mayoría de las CA han sido conversiones de CL justamente por dicho motivo. Sin embargo, aún la técnica retrógrada tradicional no puede evitar los problemas en todos los casos. Ocasionalmente, como resultado de una severa inflamación aguda o crónica, el aspecto medial del infundíbulo está fusionado con la vía biliar, obliterando el triángulo de Calot. La persistencia en esos casos puede resultar no sólo en una lesión de la vía biliar sino ocasionalmente en riesgo de vida por lesiones de las estructuras vasculares del ligamento hepatoduodenal.

Para el cirujano general enfrentado con una CA difícil, la primera y probablemente la mejor opción es una consulta intraoperatoria con un colega de mayor experiencia en cirugía hepatobiliar. Esto puede servir para reducir la probabilidad de una desventura y mitigar las consecuencias de un juicio si la lesión ocurre. Si esta opción no está disponible, la mejor táctica puede ser retroceder. Aunque ensañado tradicionalmente a retirarse con un premio, el cirujano debe apreciar que para el paciente el beneficio de completar la colecistectomía nunca es tan importante como el de evitar la lesión. Ocasionalmente, la colecistostomía representa el mejor abordaje, pero más frecuentemente, la colecistectomía subtotal brinda una solución definitiva y segura.

Alternativas: colecistostomía y colecistectomía subtotal

En casos particularmente difíciles, 2 alternativas a la CA pueden ser empleadas y han recibido poca atención en los años recientes, la colecistostomía y la colecistectomía subtotal o parcial. La CA fue realizada históricamente bajo anestesia local en los pacientes ancianos con colecistitis aguda que eran considerados con un riesgo muy alto para la anestesia general [35,36]. La colecistostomía percutánea ha suplantado largamente a su contraparte abierta en pacientes críticamente enfermos, debido a que puede realizarse al lado de la cama bajo guía ecográfica y evita la morbilidad de la (si bien pequeña) incisión [37,38], aunque tal vez al costo de una tasa más alta de complicaciones locales [39,40]. Por lo tanto, unos pocos cirujanos jóvenes han realizado una colecistostomía abierta. Sin embargo, la colecistostomía sigue siendo una opción de “escape” en casos en donde los severos cambios inflamatorios, anatomía dificultosa o sangrado, hacen inseguro el intento de una colecistectomía.

 

La colecistostomía puede ser efectuada tanto laparoscópicamente como después de una conversión a laparotomía. Para realizar una colecistostomía abierta, una sutura en bolsa de tabaco es colocada primero en el fundus y se hace una pequeña incisión para permitir la evacuación de la bilis y remover todos los cálculos accesibles. Un catéter grande de Malecot o en hongo es introducido en la vesícula, asegurado con la sutura en bolsa de tabaco y exteriorizado por una incisión separada en la pared abdominal (Figura 2). El colocar el epiplón alrededor del tubo facilita la formación de un tracto y puede reducir el riesgo de filtración biliar en la cavidad peritoneal. Finalmente, un drenaje subhepático separado debería ser colocado.

 

FIGURA 2: colecistostomía abierta. El drenaje de Malecot es asegurado en el fondo vesicular con una sutura en bolsa de tabaco. Tomado de [35].

 

 

 

Aunque es una alternativa importante de la CA, la colecistostomía presenta varias desventajas. Esta técnica no puede ser realizada con facilidad en colecistitis verdaderamente gangrenosas o después de un trauma quirúrgico significativo de la vesícula durante la disección destinada a la colecistectomía. Además, aún después de la resolución del proceso agudo, las complicaciones locales y la morbilidad asociada con el tubo son significativas (incluyendo desplazamiento del tubo u obstrucción, fístula biliar, absceso, filtración/peritonitis biliar). El manejo de los tubos de colecistostomía después de la resolución de un episodio agudo puede ser controversial, especialmente porque ellos son empleados a menudo en pacientes con comorbilidades significativas o muy severamente enfermos.
En los casos de colecistitis verdaderamente alitiásica, una vez que se ha resuelto el estrés fisiológico y, por lo tanto, la inflamación, la colecistectomía no es obligatoria [41]. No obstante, si el paciente es considerado apropiado para una colecistectomía posterior, el tubo debería ser dejado en su lugar hasta el momento de la cirugía. Un retraso adecuado, aproximadamente de 3 meses, es deseable para permitir la resolución de la inflamación y resulta en una tasa más baja de conversión en la CL subsiguiente [42]. Para aquellos pacientes considerados como pobres candidatos para una colecistectomía posterior, se efectúa una colangiografía después de los 10-14 días. Si el contraste pasa libremente dentro de la vía biliar y al duodeno y una fistulografía desde la piel confirma un trayecto bien formado (sin filtraciones del contraste en la cavidad peritoneal), el tubo puede ser retirado con seguridad. La fístula biliar cerrará en el curso de unos pocos días.

Finalmente, aunque ocasionalmente reportada, la colecistolitotricia endoscópica está raramente indicada [43]. Globalmente, mientras que la colecistostomía puede ser definitiva en pacientes seleccionados [38,44], la mayoría de los pacientes requerirán subsiguientemente una colecistectomía [45].

La alternativa de elección a la CA en casos difíciles es, por lo tanto, la colecistectomía subtotal. Esta operación fue descrita inicialmente en los textos operatorios clásicos [46] y más recientemente preconizada por Bornman y Terblanche (Figura 3) [47]. Durante la CA retrógrada, cuando se vuelve aparente que la disección ulterior hacia el ligamento hepatoduodenal es insegura, la vesícula es seccionada dejando un anillo de 1-2 cm del infundíbulo/bolsa de Hartmann, evitando la disección peligrosa dentro del plano cístico engrosado que se fusiona con la pared posterior de la vesícula, con el riesgo de lesionar el conducto hepático derecho y el colédoco. En los casos con inflamación muy severa o cualquier diátesis hemorrágica, toda la pared posterior colindante con el plano cístico puede ser dejada en su lugar para evitar la lesión inadvertida de los tributarios de la vena hepática media en el lecho vesicular.

Se aplica diatermia a la mucosa expuesta para reducir el riesgo teórico del mucocele y se debería dejar un drenaje en el lugar. Los esfuerzos determinados a suturar rutinariamente el orificio del conducto cístico no son recomendados, debido a que el cístico está casi uniformemente obstruido y al riesgo significativo de una desventura en el contexto de una distorsión anatómica causada por la inflamación severa. Si ocurre una fístula biliar postoperatoria, puede ser manejada con seguridad posteriormente colocando un stent endoscópicamente. La colecistectomía subtotal brinda frecuentemente una solución definitiva y segura y evita las potenciales complicaciones asociadas con la colecistostomía.

FIGURA 3: Colecistectomía subtotal como fuera descrita clásicamente por Bornman y Terblanche, quienes recomendaban un surget hemostático del borde para la hemostasia (B) y la ligadura o sutura en bolsa de tabaco del conducto cístico cuando fuera posible (Insert B). Tomado de [47].

 

 

Ambas alternativas mencionadas de la colecistectomía pueden, por supuesto, ser realizadas laparoscópicamente. La colecistostomía laparoscópica ha sido ofrecida como una alternativa a la conversión a la cirugía abierta cuando la inflamación impide una CL segura [48,49]. Esta técnica es similar a la de su contraparte tradicional pero usa un catéter de Foley de 16-F (a través del puerto medioclavicular de 5 mm del lado derecho) en lugar de un catéter de Malecot [48]. Aunque esta estrategia puede ser exitosa, debería reservarse para casos muy raros. Para la mayoría de los pacientes, es preferible convertir a una CA y completar la colecistectomía con la primera anestesia, (teniendo en mente que a pesar de la descripción anterior de las alternativas a la CA, en la gran mayoría de los casos de CL que requieren conversión, la vesícula puede ser removida con seguridad por laparotomía). De manera similar, la colecistectomía subtotal laparoscópica ha sido ofrecida como una alternativa de la conversión [50].

Las ventajas de este abordaje son más notables en los pacientes con cirrosis [51]. Los cirujanos laparoscópicos experimentados emplean esta estrategia con seguridad y aceptable morbilidad (filtración biliar, derramamiento y pérdida de cálculos, problemas recurrentes con los cálculos remanentes) en casos de colecistitis aguda severa [8,52]. No obstante, aunque una comparación directa significativa de la CL subtotal versus conversión a CA (completando la colecistectomía en la mayoría de los casos) no sería posible, esta última probablemente debería ser la elección por defecto para la mayoría de los cirujanos generales. Nuevamente, para la mayoría de los pacientes, las complicaciones de la CA no ameritan los potenciales riesgos y morbilidad de una CL subtotal en manos menos experimentadas. En particular, el uso de una engrampadora lineal endoscópica (por ejemplo, Endo-GIA; Tyco/US Surgical, Norwalk, CT) para dividir y cerrar el infundíbulo durante el intento de una CL subtotal, puede resultar en lesiones muy graves de la vía biliar.

Exploración abierta de la vía biliar

En un grado aún mayor que la CA, la exploración abierta de la vía biliar (EAVB) se ha vuelto una rareza en la práctica clínica, declinando casi un 85% desde la popularización de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) en la década de 1980 [53]. El grueso de la coledocolitiasis es manejado por CPER y mucho de la literatura reciente se centra en los méritos relativos de la CPER versus la tecnología emergente de la exploración laparoscópica de la vía biliar [54,55]. La exploración laparoscópica de la vía biliar durante la CL requiere globalmente unos pocos procedimientos, acorta la hospitalización y es menos costosa. Sin embargo, esta técnica no ha ganado una amplia popularidad debido tanto a la destreza técnica que requiere como al tiempo y equipamiento que demanda en la sala de operaciones. En la era de la CA, la EAVB demostró ser superior a la CPER en limpiar exitosamente el conducto biliar y se asoció con unos pocos procedimientos [55,57]. Si la coledocolitiasis es descubierta durante la CL o en una colangiografía intraoperatoria y la exploración laparoscópica del colédoco fracasa o no está disponible, la conversión a laparotomía para una EAVB sigue estando, aunque no rutinariamente, recomendada. Sin embargo, si la CA se requiere por otras razones, los cálculos en el colédoco deberían ser idealmente removidos en el mismo momento [58]. Además, si la coledocolitiasis es diagnosticada preoperatoriamente y la CPER preoperatoria fracasa en limpiar el conducto, la conversión es ciertamente preferible a los intentos ulteriores de una limpieza endoscópica.

Una EAVB se vuelve excepcional en muchas salas de operaciones, un pedido del cirujano por un tubo en T es recibido con miradas en blanco y la pinza para sacar los cálculos pudo haber sido prematuramente enviada a un museo. Se deberían hacer esfuerzos para mantener esas herramientas básicas y retener la habilidad para efectuar una EAVB. De manera alarmante, a medida que la experiencia en la EAVB disminuye, la tasa de complicaciones ha aumentando bastante marcadamente, aproximadamente en 5 veces desde la popularización de la CPER en un análisis reciente de los datos de egreso hospitalario nacionales en los Estados Unidos [53]. Dada esta tendencia preocupante, la EAVB, así como su nueva contrapartida laparoscópica, se está transformando progresivamente en una cirugía biliar “especializada”. Los casos en los que la EAVB es anticipada deberían ser derivados apropiadamente. Los cirujanos con poco entrenamiento en la EAVB deberían alistar un colega más experimentado siempre que sea posible. No obstante, si durante una CA se encuentra una coledocolitiasis no anticipada y no hay un cirujano experimentado en la EAVB, podría ser prudente declinar la misma en favor de una CPER postoperatoria.

Entrenamiento de los cirujanos en cirugía biliar abierta
El ascendiente de la CL y CPER en la práctica clínica ha dejado relativamente pocas oportunidades de entrenamiento en cirugía biliar abierta. En los Estados Unidos, el residente promedio en cirugía general con entrenamiento completo en el año 2004 había realizado 12,6 CA (declinación ulterior de 15,5 en el año 2000), en contraste con más de 90 CL [59].

Los cirujanos en formación en el Reino Unido enfrentan una pobreza similar de casos abiertos [60]. Las EAVB son aún más escasas, declinando desde un promedio de 7,3 para los formados en 1993 en los Estados Unidos [61] a 1,7 para los egresados en 2005 (con un modo de 1) [59]. Además, muy pocos de esos casos son sencillos haciendo a menudo que sean los menos apropiados como “casos de enseñanza”.

El potencial de este problema en el entrenamiento adecuado de cirujanos en cirugía biliar abierta fue reconocido tempranamente en la evolución de la CL. En 1994, en un comentario sobre el tema, Jonathan Sackier estableció que “no hay un dilema”, porque los medios para asegurar un entrenamiento adecuado permanecían: “un profundo conocimiento de las ciencias básicas, habilidades técnicas requeridas, suficiente experiencia clínica y la integridad y humildad para hacer consultas responsables de juicio”. [62].

Él comparó la evolución desde la CA a la CL con la transición de la artroscopia en los ortopedistas y de la prostatectomía transuretral en urología. Aunque esta comparación tiene algún mérito, es claro que permanece la necesidad para la cirugía vesicular abierta. Además, existe una amplia presión en cirugía para incrementar la centralización de las operaciones complejas dado el creciente reconocimiento de la relación entre volumen de casos y resultados para muchos procedimientos [63], incluyendo específicamente a la cirugía biliopancreática [64,65]. Entre los principios de entrenamiento de Sackier, 2 de 4 son potencialmente problemáticos: “habilidades técnicas requeridas” y “suficiente experiencia clínica”. Estas no pueden ser enseñadas exclusivamente en un aula y no pueden ser enteramente transferibles entre las técnicas mínimamente invasivas y las tradicionales.

Sin embargo, existen algunas soluciones. Durante los 5 o más años de entrenamiento clínico, los residentes de cirugía han participado en un gran número de operaciones de emergencia gastrointestinal y trauma. Los principios aprendidos y la experiencia ganada de esos casos son aplicables a la cirugía biliar de urgencia. Además, las estrategias para tratar con situaciones raras pero desafiantes (por ejemplo, procedimiento de Ladd para un vólvulo del intestino medio) son enseñadas a lo largo de la residencia. Dada la relativa pobreza de esos casos, debería darse la mayor atención en el entrenamiento en cirugía biliar abierta, mediante enseñanza formal e informal. Las operaciones electivas para tumores biliopancreáticos, pancreatitis crónica y bypass bilio-entérico también brindan valiosas ocasiones para enseñar los principios de la cirugía biliar abierta. No obstante, esas soluciones están enraizadas en el modelo de aprendizaje tradicional para el entrenamiento quirúrgico. En años recientes, los educadores quirúrgicos en Norteamérica y en el Reino Unido han puesto el mayor énfasis en los currículos estructurados que hacen hincapié el la evaluación objetiva de la competencia [66-68] y, particularmente, en la cirugía laparoscópica y entrenamiento de habilidades basado en laboratorio [69]. No está claro si esta tendencia podría impactar en el entrenamiento en cirugía biliar abierta. Tal vez, si un modelo de simulación apropiado para la exploración laparoscópica de la vía biliar se desarrolla y fabrica, dicho modelo podría ser usado para poner al tanto a los entrenados con las técnicas y herramientas de la exploración abierta de la vía biliar. Fundamentalmente, no obstante, las “habilidades técnicas requeridas” y la “experiencia clínica suficiente” aún deben ser enseñadas en la sala de operaciones, pero durante cada vez menos oportunidades.

 

Conclusiones

En la era de la CL y de la CPER, la CA y la EAVB son cada vez más raras en el entrenamiento y en la práctica clínica. Por lo tanto, como sugiere Strasberg, debemos “cambiar la cultura de la colecistectomía” [70]. Deben continuar los esfuerzos para mejorar el entrenamiento formal en CA apuntando principalmente a evitar la lesión de la vía biliar. La CA y la EAVB pueden ya no ser consideradas como operaciones de rutina en cirugía general. Por lo tanto, la adquisición de las habilidades durante el entrenamiento en cirugía general no debe darse por sentada y las estrategias para una CA segura deben ser formalmente tratadas en los programas de residencia. Los cirujanos que no tienen experiencia con estos procedimientos deberían tener un umbral bajo para solicitar asistencia o derivar a colegas con mayor pericia en cirugía biliar.

Bibliografía

 1. Sain A.H.: Laparoscopic cholecystectomy is the current “gold standard” for the treatment of gallstone disease. Ann Surg 224. 689-690.1996;

2. Begos D.G., Modlin I.M.: Laparoscopic cholecystectomy: from gimmick to gold standard. J Clin Gastroenterol 19. 325-330.1994;

3. Keus F., de Jong J.A., Gooszen H.G., van Laarhoven C.J.: Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis.Cochrane Database Syst Rev 2006;CD006231

4. McSherry C.K.: Cholecystectomy: the gold standard.Am J Surg 158. 174-178.1989;  

5. McLean T.R.: Risk management observations from litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 141. 643-648.2006;

6. Karayiannakis A.J., Polychronidis A., Perente S., et al: Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery Surg Endosc 18. 97-101.2004;

7. Glasgow R.E., Visser B.C., Harris H.W., et al: Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg Endosc 12. 241-246.1998;

8. Ji W., Li L.T., Wang Z.M., et al: A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol 11. 2513-2517.2005; 

9. Kraut E.J., Anderson J.T., Safwat A., et al: Impairment of cardiac performance by laparoscopy in patients receiving positive end-expiratory pressure.Arch Surg 134. 76-80.1999;

10. Gebhardt H., Bautz A., Ross M., et al: Pathophysiological and clinical aspects of the CO2 pneumoperitoneum (CO2-PP). Surg Endosc 11. 864-867.1997;

11. Stuttmann R., Paul A., Kirschnik M., et al: Preoperative morbidity and anaesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy.Endosc Surg Allied Technol 3. 156-161.1995;

12. Gerges F.J., Kanazi G.E., Jabbour-Khoury S.I.: Anesthesia for laparoscopy: a review.J Clin Anesth 18. 67-78.2006;

13. Steinert R., Nestler G., Sagynaliev E., et al: Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder cancer.J Surg Oncol 93. 682-689.2006;

14. Weiland S.T., Mahvi D.M., Niederhuber J.E., et al: Should suspected early gallbladder cancer be treated laparoscopically?.J Gastrointest Surg 6. 50-56.2002;

15. Fong Y., Jarnagin W., Blumgart L.H.: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention.  Ann Surg 232. 557-569.2000;

16. Gall F.P., Kockerling F., Scheele J., et al: Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Germany. World J Surg 15. 328-336.1991;

17. Wullstein C., Woeste G., Barkhausen S., et al: Do complications related to laparoscopic cholecystectomy influence the prognosis of gallbladder cancer?. Surg Endosc 16. 828- 832.2002;

18. Varshney S., Buttirini G., Gupta R.: Incidental carcinoma of the gallbladder.Eur J Surg  Oncol 28. 4-10.2002;

19. Lai E.C., Lau W.Y.: Mirizzi syndrome: history, present and future development. Aust NZ J Surg 76. 251-257.2006;

20. Yeh C.N., Jan Y.Y., Chen M.F.: Laparoscopic treatment for Mirizzi syndrome. Surg Endosc 17. 1573-1578.2003

 

 

Reciente video de una colecistectomia laparoscopica, metodo minimamente invasivo utilizado a nivel mundial y que tienen grandes ventajas sobre la cirugia abierta tradicionalmente practicada. Sin duda desde que apareció la laparoscopia revolucionó el sentido de la cirugia.

Seguir

Recibe cada nueva publicación en tu buzón de correo electrónico.