Psicólogos en el servicio de Cirugía

El abordaje interdisciplinario de la medicina es una tendencia mundial que se expande en todas las especialidades. Así, la psicología ha ingresado al equipo del servicio de cirugía. Y todo ha sido para mejor, según la especialista María Mucci y sus colegas reunidos en la IV Jornada de Psicoprofilaxis Quirúrgica realizada la semana pasada en la Facultad de Psicología de la UBA.

(Agencia CyTA, Instituto Leloir. Por Cristina Gozzi) – Afrontar una cirugía, sea programada o de urgencia, es siempre una vivencia movilizante para el paciente. En eso coincidieron los psicólogos argentinos y uruguayos (con preeminencia femenina) reunidos en la IV Jornada de Psicoprofilaxis Quirúrgica realizada en Buenos Aires el sábado 14 de junio.Conscientes de esa situación de estrés que muchas veces, comienza con los primeros estudios, hoy, psicólogos y cirujanos trabajan en equipo para hacer prevención con la mayor antelación posible.No se trata del modelo de interconsulta habitual, sino que hacemos la oferta psicológica a partir del servicio de cirugía, afirma la licenciada María Mucci, coordinadora del Equipo de Psicoprofilaxis Quirúrgica del Hospital Gral. de Agudos Dr. José María Penna de Buenos Aires. y directora del Programa de Actualización Interdisciplinaria en Psicoprofilaxis Quirúrgica -posgrado de la Facultad de Psicología de la UBA- , que organizó la Jornada.Mucci nos informa que en su servicio, pionero en la materia, hay un muy alto porcentaje de pacientes oncológicos; y que las psicólogas comparten con los cirujanos, el espacio de las recorridas de sala.Vamos con una médica clínica, un oncólogo, un infectólogo, una kinesióloga, una nutricionista y la jefa de enfermería de la sala correspondiente. Durante la presentación de los pacientes, observamos y escuchamos. Esto nos posiblita ganar tiempo para hacer el intercambio interdisciplinario con relación a las preguntas que vienen de los jefes, las sugerencias de la médica clínica y de los residentes y nuestras observaciones. Una vez que terminamos la recorrida, las cuatro psicólogas del equipo nos dividimos para entrevistar a los pacientes, relata. Aceptación de la oferta Nos presentamos y le preguntamos al paciente, si tiene ganas de conversar acerca de porqué está internado, qué le pasa y cómo se siente. De ese modo, tenemos un muy bajo porcentaje de rechazos. Esa es la diferencia que notamos con la interconsulta clásica, donde el psicólogo aparece por el pedido expreso de un médico o un enfermo. Admite que en esos casos, por el contrario, el rechazo suele ser algo frecuente, ya que muchos pacientes preguntan: ¿ para qué vienen, si yo no estoy loco?. Los altos porcentajes de aceptación les permiten, por ejemplo, mediar respecto de la información, enterarse si el paciente considera que el médico ha sido claro o si hay algo del diagnóstico o del procedimiento quirúrgico que le suscita dudas. También detectamos conflictos o situaciones de falta de redes de apoyo familiar o social, afirma. Si la información es escasa o insuficiente, ellas hacen de puente entre el médico y el paciente y le piden al cirujano que dedique al enfermo cinco minutos más para esclarecerlo. Mucci reconoce las dificultades de comunicación que existen entre médicos y pacientes. Los ingleses tienen armado un protocolo para informar los diagnósticos y las indicaciones terapéuticas. Consta de seis pasos a seguir, uno en cada sesión, donde se abordan preguntas y respuestas previstas. Así, se brinda un tiempo de reflexión para que el paciente elabore la situación entre uno y otro encuentro. De alguna manera, esto se está haciendo en el país en el Hospital Garrahan, adecuado al trabajo con los padres y con los chicos. Hay que pensar que a veces, los niños pasan un largo período en una lista de espera y hay que hacer un extenso trabajo de prevención, diferente al de la etapa de internación, aclara la especialista. Si bien la entrevistada reconoce que es conveniente que al menos, dos o tres entrevistas precedan al acto quirúrgico, admite que muchas veces, la urgencia no lo permite. En ese caso, la oferta se hace ni bien se internan y sigue durante el post-operatorio. En general, rápidamente, establecemos un vínculo y muchos nos comentan cuestiones de su íntima historia personal , relata Mucci. Y reconoce que la demanda se va construyendo a través del tiempo. Tenemos muchos pacientes que, independientemente de la enfermedad, de la cirugía y del tratamiento, siguen haciendo psicoterapia en el consultorio externo, confiesa. Dilución del miedo María Mucci sostiene que los miedos y las preocupaciones que siente el paciente se modifican constantemente de acuerdo con la enfermedad y con la evolución que tengan. Por ejemplo, el miedo al dolor se va a constituir en una dimensión crítica en el post-operatorio y habrá que apelar a los recursos de la medicina y de la psicología para atenuarlo, sostiene. Pero, en el pre-operatorio, los miedos son necesarios, normales y esperables. Hay algunos básicos: el miedo al diagnóstico, a la anestesia, al dolor, a morir en o por la operación y al futuro – que podría englobar a todos los otros, afirma la entrevistada. En lo que al diagnóstico atañe, Mucci reconoce que hay una tendencia a decirle la verdad al paciente, salvo que exprese que no quiere enterarse. Tiene tanto derecho a saber como a no saber, si esa es su voluntad manifiesta, aclara. No obstante, sean informados con más o menos rigor, todos los enfermos, a partir de que reciben el diagnóstico, comienzan a hacer un trabajo interno en soledad. Se trata del rabajo de preocuparse – que fue descripto en la década del 50, por Irving Janis, un psicólogo inglés, quien había trabajado con pacientes afectados por heridas graves durante la segunda guerra mundial. Este trabajo de preocuparse sería una forma de autopreparación que posibilita tomar acciones eficaces ante el estresor, antes de enfrentar el peligro de la operación, explica Mucci. De allí que Janis planteara que no todos los pacientes necesitan psicoprofilaxis quirúrgica, sino aquellos que manifiestan altos niveles de ansiedad, cuyos miedos están muy exacerbados, tienen fantasías de muerte y hasta declaran que creen que van a morirse. Si bien, de acuerdo con el estado general del paciente, ese temor puede tener visos de racionalidad, muchas veces, puede estar cargado con grandes cuotas de irracionalidad. No obstante, hasta que el paciente no nivela ese temor a algo tolerable para sí mismo, hasta que no puede expresar en palabras que va a afrontar la situación quirúrgica, si su condición clínica lo posibilita, pedimos la postergación de la cirugía porque la consideramos riesgosa, afirma la especialista. Según su experiencia con enfermos oncológicos, Mucci admite que el paciente llega a ser consciente de su terminalidad. En esos casos, el rol activo del psicólogo se observa en su capacidad de crear una atmósfera de empatía, que le permita ofrecer alivio. A veces, la familia niega la proximidad de la muerte. Pero esa negación, que actúa como un mecanismo de defensa, les permite seguir afrontando la circunstancia De lo contrario, correrían el riesgo de desmoronarse. Por eso, en fases terminales, es importante armar una buena red de apoyo para que no haya un único cuidador principal. Es necesario que los familiares se distribuyan las tareas. Muchas veces, en esa instancia, nuestra misión, es ayudarlos a organizarse. No es que no sepan hacerlo, sino que no están en condiciones emocionales para hacerlo, reconoce la psicóloga, quien ha condensado su experiencia en la materia en su libro Psicoprofilaxis quirúrgica – Una práctica en convergencia interdisciplinaria. Mucci reconoce que la modalidad de trabajo varía de una institución a otra, pero resalta que los benéficos resultados obtenidos son un estímulo para que la práctica se extienda cada vez más. Imbuida de optimismo, concluye: “Contamos con un capital psíquico del cual muchas veces, no tenemos conciencia”.  – EL DESAFÍO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRÚRGICA - (Agencia CyTA, Instituto Leloir. Por C.G.) – “Las intervenciones quirúrgicas siempre implican un riesgo y van a producir una consecuencia mediata o inmediata”, sostiene la doctora María del Carmen Vidal y Benito, psicóloga y psiquiatra, coordinadora de interconsulta del CEMIC y oradora en la IV Jornada de Psicoprofilaxis Quirúrgica realizada el sábado 14 de junio en la Facultad de Psicología de la UBA. “Para cada uno, la intervención quirúrgica tiene un significado propio, que dependerá de la historia individual y familiar, del momento de la vida en que uno está inmerso, del tipo de cirugía, de la cultura y de la sociedad en que uno vive”, agrega Vidal.Y sostiene que sobre la base de ese significado, uno puede tomarlo como un desafío, una amenaza o una pérdida.Es a partir de ese significado que los psicólogos elaboran estrategias para abordar la situación. Vidal afirma que frente a un diagnóstico grave y al trauma de la cirugía inminente, las respuestas son muy variables. “Puede haber sobreadaptación –adecuación exagerada a la realidad-, resignación, sometimiento, fatalismo, ausencia de lucha y pasividad; o puede llegar a superarse el funciomiento psicosocial. Es el caso de las personas que aprenden a ser mejores con la desgracia. Se habla de adaptación positiva. Y de adaptación resiliente y del florecimiento psicológico, cuando hay una superación”, acota. Además, aclara que la resiliencia es esa capacidad humana para sobreponerse, para ser fortalecido y transformado por experiencias de adversidad. “Ser resiliente significa tolerar la incertidumbre y crecer hacia algo nuevo”, afirma. La especialista reconoce que en la resiliencia hay cambios en uno mismo, en la escala de valores, en la red social de apoyo y en las relaciones interpersonales. “El trauma quirúrgico determina la escisión del aparato psíquico. La psicoterapia sutura esa escisión”, sostiene. Y agrega: “Funciona porque el paciente mejora sus vínculos”.

 

Tratamiento quirúrgico de los abscesos

Se describe la técnica para tratar un absceso cutáneo.   Fitch MT, Manthey DE, McGinnis HD. Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira. NEJM 2007;357:e20.

Indicaciones Las infecciones de la piel y de los tejidos blandos, incluyendo los abscesos cutáneos, son una patología frecuente entre los pacientes que acuden a los centros de salud y departamentos de urgencia. Los abscesos cutáneos se pueden localizar en cualquier parte del cuerpo, pero habitualmente se encuentran en la axila, las nalgas y las extremidades. La incisión y el drenaje constituyen el tratamiento principal, mientras que el tratamiento exclusivo con antibióticos es inadecuado por tratase de colecciones multiloculadas. La incisión y drenaje de un absceso es generalmente un procedimiento ambulatorio y la mayoría de los abscesos sin componente de celulitis se pueden tratar sin antibióticos. Las infecciones cutáneas que requieren tratamiento con antibióticos están fuera de la consideración de este artículo.El primer paso para un tratamiento exitoso es el diagnóstico del absceso. La mayoría de estas lesiones son dolorosas, fluctuantes o eritematosas con induración. El examen físico de la zona afectada permite el diagnóstico sobre la base hinchazón, dolor, enrojecimiento y fluctuación. Cuando el examen físico no es categórico se puede punzar el absceso y observar si viene contenido purulento.La ecografía es una herramienta útil para identificar áreas localizadas de líquido bajo la piel que pueden representar zonas aisladas de infección. También sirve para establecer las dimensiones del absceso. Una vez realizado el diagnóstico es preciso determinar si debe ser evacuado o no. La mayoría de los abscesos cutáneos tienen indicación de incisión y drenaje cuando superan un diámetro de 5 mm y son accesibles.   Contraindicaciones Los abscesos extremadamente grandes o profundos en zonas difíciles para la anestesia conviene tratarlos en un quirófano. La celulitis sin absceso no tiene indicación quirúrgica. La bacteriemia transitoria asociada con la incisión y el drenaje puede necesitar tratamiento preoperatorio con antibióticos y se reconsiderará el momento del procedimiento en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana, como puede ocurrir en individuos que tienen alteraciones anatómicas de las válvulas cardíacas o injertos valvulares. En los casos donde la zona de localización del absceso puede tener implicancias cosméticas, como el rostro o la mama, es conveniente consultar con el especialista. Asimismo, los abscesos en la palma de la mano, la planta del pie, o los pliegues nasolabiales, pueden generar complicaciones y conviene consultar con el especialista apropiado.   Equipamiento Es necesario evitar el contacto con los fluidos corporales, por lo tanto el cirujano y participantes deberán utilizar guantes y barbijo. Si bien no es imprescindible una asepsia estricta en una herida infectada, debido a la era de resistencia bacteriana a los antibióticos, es necesario utilizar instrumental estéril. El material quirúrgico es similar al que se emplea para la reparación de heridas cortantes. El siguiente, es el instrumental necesario: · Bisturí con hoja 11 o 15. · Pinza curva de hemostasia. · Solución salina normal en recipiente estéril. · Una jeringa grande con un catéter calibre 18 para irrigación. · Hisopo para obtener material para cultivo. · Gasas y compresas. · Tijera. · Cinta adhesiva. Para la preparación y la anestesia, se debe hacer antisepsia del campo quirúrgico con un agente adecuado y con gasa estéril. La anestesia se realiza por infiltración local con una jeringa de 5-10 cc y una aguja de calibre 25-30. La lidocaína al 1% es un anestésico adecuado. La combinación de lidocaína con epinefrina tiene la ventaja de reducir la hemorragia y aumentar el tiempo del efecto anestésico. Esta asociación está contraindicada en territorios irrigados por una sola arteria. La bupivacaína es otra opción que ofrece un tiempo de anestesia más prolongado.   Preparación En primer término se debe obtener el consentimiento escrito del paciente y discutir con él los riesgos y beneficios del procedimiento. No omitir la posibilidad de dolor, hemorragia y formación de cicatrices antiestéticas. El operador se asegurará que está tratando al paciente correcto, que identificó el lugar preciso del absceso, que cuenta con la autorización del paciente y con todo el equipo necesario. Las manos se lavan con un jabón bactericida y se utilizan guantes y barbijo. Conviene disponer de anteojos protectores especialmente en los abscesos donde el contenido está bajo presión. Colocar el equipamiento al borde de la cama y al paciente en una posición cómoda de manera tal que la zona del absceso sea de fácil acceso y con iluminación adecuada. Realizar la asepsia del campo quirúrgico preferentemente con povidona yodada, comenzando en la cúpula del absceso y hacia la periferia en forma circular. Disponer de un extenso campo quirúrgico. Introducir la aguja para la anestesia calibre 25-30 inmediatamente debajo y paralela a la piel. El anestésico se introducirá en la dermis de la parte superior del absceso.   Procedimiento quirúrgico Incidir el absceso en su centro orientando la incisión en el eje mayor de la colección líquida. Al ingresar al absceso comenzará a salir líquido purulento. No incidir el piso del absceso para evitar hemorragias. Para lograr una cicatriz cosmética conviene hacer la incisión en forma paralela a las líneas de tensión de la piel. La incisión será de una extensión suficiente para que: a) se puedan romper los tabicamientos haciendo movimientos circulares con una pinza curva, b) lograr el drenaje total del absceso y c) poder introducir material para empaquetar la cavidad. Si se considera necesario, se obtendrá material de cultivo utilizando un hisopo o jeringa. El cultivo es útil en los casos en que el absceso se complica ya que permite tratar al germen con el antibiótico adecuado. Irrigar suavemente la cavidad con solución salina hasta obtener un líquido claro. Introducir una tira de gasa con o sin yodoformo hasta empaquetar parcialmente la cavidad para que la herida continúe drenando y cicatrice por segunda intención.   Cuidado posoperatorio En general, si se logró evacuar satisfactoriamente el absceso se puede prescindir de antibióticos. Los pacientes que tienen una celulitis extensa más allá de la zona del absceso y presentan condiciones mórbidas asociadas pueden requerir antibióticos. En estos casos, conviene ajustarse a los resultados del cultivo y del antibiograma. Se ha observado un aumento de la tasa de abscesos cutáneos donde el agente causal es el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Cubrir la herida con gasas estériles. El empleo de antibióticos locales es de beneficio discutible. Asegurar que el paciente está debidamente vacunado contra el tétano. Instruir al paciente para que concurra antes de la fecha que se le indicó en caso de que empeoren los signos locales (enrojecimiento, edema) o se instale un cuadro febril. Complicaciones El ambiente local ácido de la zona infectada reduce la eficacia de la anestesia y generalmente se deben hacer administraciones adicionales. El progreso hacia una celulitis periférica o linfangitis, fiebre u otros signos de empeoramiento sugieren que se debe repetir la incisión y el drenaje y descartar factores de riesgo subyacentes como colonización por estafilococos o trastornos inmunológicos, anatómicos o infecciosos.

 

 

Apendicitis Aguda

Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morón Antonio,
Carlos Espino Vega, Jaime Arévalo Torres,
Raúl Villaseca Carrasco

INTRODUCCIÓN

Es la afección quirúrgica que con más frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales.

Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.

El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”.

En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación para apendicitis se hizo común.

En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.

1.    ANATOMÍA DEL APÉNDICE

El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.

Posición.- El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).
Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en relación al mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los casos. Sin embargo, hay un punto de este órgano que ocupa con todo una situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la posición con respecto a estas líneas.

Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apéndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.

Fijación.- El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).
El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo iliocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el mesoapéndice.
La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, una estroma reticulada, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.

Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.
Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.

2.    EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años, el sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia hereditaria.

Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, así: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreñimiento deben tenerse en cuenta.

Etiológicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la obstrucción de la luz apendicular. Ésta podría ser generada por múltiples factores, entre ellos el aumento de tamaño de los linfáticos locales, los cuales actuarían igual que las amígdalas faríngeas y sufrirían a su vez el ataque de gérmenes dando lugar a la inflamación aguda. En los pródromos del sarampión la hiperplasia linfoide puede obstruir el apéndice y causar apendicitis, en estos casos, células características multinucleadas (células de Warthin Finkeldey) son encontradas en los folículos linfoides.

Otro factor desencadenante son los cuerpos extraños localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central orgánica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy común encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstrucción apendicular, en cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstrucción.

Los cuerpos extraños, acodamientos o bridas en el apéndice pueden producir obstrucción de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, así como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar obstrucción o apendicitis.

Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

3.    ETIOPATOGENIA

Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacion bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos:

3.1.    Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. 3.2.    Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina 5:1); si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. 3.3.    Apendicitis Gangrenosa o Necrótica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. 3.4.    Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice. Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis (Lámina 1:1).

4.    BACTERIOLOGÍA

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.

Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli; una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia.

En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo.

La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.

5.    SÍNTOMAS

El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo.

El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, concomitan-temente con esto se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito.

El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.

El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor.

A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy.
Aunque la anorexia se encuentra en la mayoría de pacientes operados de apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre.
Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y síntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla.

6.    SIGNOS CLÍNICOS

Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.

Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).

Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza.

Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.

Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de disociación de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnóstico.
Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.

7.    EXAMEN CLÍNICO

El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.

El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.

Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.

Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.

Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.

Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.

Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.

8.    EXÁMENES AUXILIARES

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirúrgica.

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas.

La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de complicación.

El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios.

El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro clínico. Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple de pie podría darnos algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sería una evidencia de apendicitis, pero esto último sólo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de líquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnóstico.
Una radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumonía.
La ecografía se usa en casos dudosos, si el apéndice es identificado por ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren cirugía (adenitis mesentérica, ileítis regional, urolitiasis) así como diagnosticar otras entidades que sí requieren tratamiento quirúrgico, como embarazo ectópico, quistes de ovario, etc.

La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.

9.    FORMAS CLÍNICAS

9.1.    Apendicitis en niños Es indudable que el interrogatorio y los exámenes semiológicos son más dificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atípico, con fiebre más alta y más vómitos. En los preescolares la tasa de perforación varía entre 50 y 85%, debido a que presenta epiplon corto y el apéndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el niño antes de los 4 años no presenta abdomen en tabla. 9.2.    Apendicitis en ancianos Los síntomas y signos son muy poco sugestivos, además de una progresión más rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnóstico en este grupo etáreo y por lo tanto la perforación apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. Ésta última en los mayores de 70 años llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente. 9.3.    Apendicitis en el embarazo La apendicectomía por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos. Los síntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes. El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamación apendicular y éste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al útero, hace retrasar el diagnóstico haciéndolo confundir con signología vesicular. La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en útero por peritonitis.

10.    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente presenta signología de Murphy el diagnóstico es fácil. Si esta signología se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39°C o más, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.

Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlcera gastroduodenal.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:

Neumonía basal derecha
Peritonitis primaria
Colecistitis aguda
Diverticulitis de Meckel
Adenitis mesentérica
Parasitosis intestinal
Diverticulosis.
Perforacion tífica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccion urinaria
Quiste de ovario a pedículo torcido
Embarazo ectópico
Perforación uterina
Endometritis
Eclosión de óvulo
Púrpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia

11.    TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos.
El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

11.1.    Tratamiento preoperatorio Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas. 11.2.    Tratamiento operatorio a.    Tratamiento operatorio convencional El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la via de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce) Si el proceso tiene varias horas o días de evolucion, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. La extirpación del apéndice (Lámina 5:2) puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta. Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria. b.    Tratamiento por vía Laparoscópica En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria , no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.

12.    COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Día Postoperatorio:
        Hemorragia.
        Evisceración por mala técnica.
        Ileo adinámico.
2o ó 3er Día Postoperatorio:
        Dehiscencia del muñón apendicular.
        Atelectasia; Neumonía.
        I.T.U.
        Fístula estercorácea.
4o o 5o Día Postoperatorio
        Infección de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
        Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
        Adherencias.
15o Dia o Más:
        Bridas.

En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.
       
A.    Infección de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor , tumor , calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local.

Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus.

B.    Abscesos Intraabdominales

Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microor-ganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio.

El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente.

• Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto.

• El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma afectado.

• El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su diagnóstico.

Todos los abscesos deben ser drenados     .

C.    Fístula Cecal o Estercorácea

Puede deberse a :
    -    Retención de Cuerpo Extraño como grasa o dressing.
    -    Puntos muy apretados.
    -    Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido – Erosión
         de la pared del ciego por un dren.
    -    Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta.
    -    Retención de una porción apendicular.
    -    Enteritis Regional.

La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.

Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere operación.

D.    Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.

La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara.

E.    Íleo Paralítico o Adinámico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos.

Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción mecánica como resultado de adhe-rencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia.

F.    Dehiscencia del Muñón Apendicular

Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos.

G.    Hemorragia

Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

H.    Complicaciones Tardías

• Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

• Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.

• Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.

APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VÍA LAPAROSCÓPICA

La Cirugía Laparoscópica, como es de todos conocido, rompe el esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es así que las grandes incisiones que estábamos acostumbrados a ver, dan paso a esta nueva técnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando incisiones pequeñas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue concebido para ser empleado en procesos fríos, es decir en operaciones programadas, vemos con profunda satisfacción que su aplicación se ha expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un abdomen agudo quirúrgico, por ejemplo colecis-titis aguda, apendicitis aguda, embarazo ectópico, quiste de ovario a pedículo torcido, traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc.

Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, no podía escapar a los beneficios de la Cirugía Laparoscópica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.

-	Excelente Iluminación, que se obtiene gracias a una fuente de luz fría que tiene una lámpara de Xenón de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los más recónditos rincones de la cavidad abdominal.
-	Excelente Exposición del campo operatorio, que se logra con la insuflación del CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el transcurso del acto quirúrgico, así con la posición de Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los intestinos y el epiplon mayor se dirijan hacia la cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la región ileocecal.
-	Nitidez de la Imagen, las imágenes que capta el Laparoscopio son muy nítidas y aumentadas de tamaño, logrando identificar con facilidad el órgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visión directa en todo momento, lo que permite que la técnica quirúrgica se desarrolle en forma reglada y exista un buen control de la hemostasia.
-	Minimización de la Infección de la Herida Operatoria, una vez resecado el apéndice, éste se retira de la cavidad abdominal a través del trócar y por lo tanto en ningún momento el apéndice entra en contacto directo con las partes blandas de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infección de la pared se ven minimizados.
-	Disminución de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el apéndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 ó 3 litros de suero fisiológico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10 ó 15 litros que se requieren en la Cirugía Convencional, por otro lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el más importante, pues en la Cirugía Laparoscópica sí se tiene un control exacto del líquido empleado, como todo el líquido está dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo será aspirado al frasco y bastará que el colega Aneste-siólogo nos diga cuánto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando líquido que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado disminuirá las posibilidades de formación de bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervención. Por último podemos también colocar bajo visión directa un dren de polietileno Nº 14 en el fondo de saco de Douglas o en el parieto- cólico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarán por los orificios de entrada de los trócares tercero y cuarto.

Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectomía por Vía Laparoscópica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta técnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho de que los equipos de Cirugía Laparoscópica no están a disposición de los Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios.

 

Hiperhidrosis

El Sistema Nervioso Simpático controla la función de órganos, glándulas y músculos involuntarios. El centro de la sudoración se encuentra en el hipotálamo (cerebro) desde donde se envían estímulos hacia las glándulas sudoríparas a través de conexiones nerviosas para mantener la temperatura corporal en 37 grados centígrados.

La sudoración excesiva (hiperhidrosis) se produce por alteración del sistema nervioso simpático de 0.5 a 1% de la población, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. No se conoce la etiología o causa de esta patología, sin embargo en las personas que desarrollan esta enfermedad, las situaciones de emociones fuertes, estrés, tensión nerviosa, desencadenan excesiva sudoración en manos, axilas, cara, cuero cabelludo, enrojecimiento facial que no lo pueden controlar, provocando mayor nerviosismo que estimula nuevamente el hipotálamo generando mayor sudoración y cayendo en un círculo vicioso. La sudoración craneofacial excesiva incomoda en forma exagerada.

Tratamiento

La mayoría de pacientes han recibido diversos tratamientos dermatológicos a base de cremas, desodorantes, soluciones; medicamentos tranquilizantes, antihipertensivos; medicina naturista; acupuntura; botox, sin obtener mejoría. Lo anterior se aplica en formas leves de sudoración, mas no en formas severas. La liposucción axilar en algunos casos ha lesionado la piel con secuelas severas.

La manera más eficiente de erradicar definitivamente esta enfermedad es la cirugía o simpatectomía videotoracoscópica. La cadena simpática torácica está constituida por estructuras nerviosas y conexiones similares a un rosario que se sitúa a cada lado de la columna vertebral sobre las costillas. Cada uno de los ganglios simpáticos torácicos tiene relación con la sudoración de la cara, axilas, manos, rubor facial, etc. Hay que operar el ganglio respectivo en relación a la sudoración específica.

Videotoracoscopía

Gracias a la evolución de la tecnología y nuevas técnicas quirúrgicas, mediante la cirugía “mínimamente invasiva”, la simpatectomía se realiza mediante videotoracoscopía.

El paciente ingresa el día de la operación, se aplica anestesia general y dormido se procede a la cirugía a través de una pequeña herida o corte de 4 mm a nivel de la axila para cauterizar el o los respectivos ganglios de la cadena simpática a los dos lados del tórax. El alta es el mimo día. No se sutura, se cubre la herida con un esparadrapo. El paciente pasa a recuperación, luego de 3 horas va a su casa y acude a sus actividades en 48 horas. (www.hiperhidrosis.com.ec)