Reparación básica de heridas superficiales

Una de las más frecuentes causas de atención en las salas de urgencia.   Dres. Thomsen TW, Barclay DA, Setnik GS N Engl J Med 2006;355:e18

Indicaciones Las heridas superficiales (HS) se encuentran entre las más frecuentes causas de atención en las salas de urgencia. Si bien la mayoría de las HS cicatrizarán sin tratamiento, su reparación reduce la infección, diversas molestias y las secuelas de cicatrización. La sutura es el método más común (ver video). La aplicación de agrafes o grapas, si bien es un procedimiento más rápido, no logra una aproximación tan perfecta de los bordes. Las tiras adhesivas son menos dolorosas y de aplicación rápida y estarían indicadas en las pequeñas laceraciones cuyos bordes están sujetos a tensión al ser aproximados. Equipamiento No todas las HS son pasibles de cierre primario, algunas deben ser dejadas para una reparación secundaria, o en algunos casos se repararán entre 3 y 5 días después de la lesión (cierre diferido). El intervalo entre la lesión y la evaluación es importante ya que las demoras pueden aumentar el riesgo de infección. Una variable es la localización, por ejemplo las heridas de manos y pies deben ser reparadas dentro de las 6 horas, mientras que las del rostro pueden esperar hasta 24 horas. En los pacientes con las defensas disminuidas la reparación se debe efectuar a la brevedad. El cierre secundario de la HS se considerará en las heridas altamente contaminadas y en la mayoría de las mordeduras y heridas puntiformes de las extremidades. Después del tercer día, las defensas naturales del paciente reducen la carga bacteriana y el riesgo de infección. Cuando una herida presenta pérdida de sustancia, destrucción de tejidos o lesiones complicadas de las manos y la cara, se considerará la consulta o derivación a un especialista. Equipamiento Muchas instituciones poseen juegos de bandejas con todo el material necesario para la reparación de una HS. El equipamiento incluye el siguiente material estéril: Antiséptico (povidona yodada). Gasas. Anestésico local. Solución salina. Aguja de calibre 25-30 y jeringa de 5-10 cc para la administración de la anestesia. Jeringa de 30-50 cc para lavado. Un tazón o palangana. Vendajes. Para la sutura se necesitan un porta agujas, una pinza tipo Adson–Brown, tijeras y material de sutura. Para la anestesia local es suficiente la lidocaína al 1%, mientras que para anestesias más prolongadas se usará bupivacaina. El agregado de epinefrina prolonga el efecto anestésico y tiene acción hemostática, pero se evitará en aquellos territorios que tienen un aporte sanguíneo limitado como la nariz, el lóbulo de la oreja y el pene. Para la suturas de piel se puede utilizar nylon monofilamento no absorbible o polipropileno y para el tejido subcutáneo y estructuras más profundas se pueden emplear suturas absorbibles. Un tamaño 6-0 es adecuado para las HS faciales, mientras que para el tórax y las extremidades se puede utilizar 3.0, 4.0 o 5.0. Tamaños mayores se pueden usar para zonas que tienen tensiones dinámicas o estáticas. Respecto de las agujas, para la piel se utilizan las triangulares de bordes cortantes comunes o las de bordes cortantes reversas donde dicho borde está en la parte convexa de la aguja. Este último tipo previene que la aguja corte la piel cuando los puntos son pasados cerca de los bordes. Preparación Explicar al paciente el procedimiento y colocar el material en lugar accesible y próximo al enfermo. El paciente estará acostado con la zona expuesta y bien iluminada. Colocarse un barbijo, lavarse exhaustivamente las manos y enfundarlas en guantes estériles. Evaluar y documentar el estado neurovascular de la zona afectada, especialmente el territorio distal a la HS de una extremidad. Realizar la asepsia de la zona con povidona yodada en forma circular alrededor de la HS y desde el centro a la periferia. No introducir soluciones antisépticas dentro de la herida. El cabello alrededor de la HS no necesita ser afeitado, más aún, ésta práctica debe evitarse porque puede aumentar el riesgo de infección. Las cejas nunca deben ser afeitadas ya que la regeneración es impredecible. Inyectar la sustancia anestésica asegurándose previamente mediante aspiración de que no se la está introduciendo dentro de un vaso sanguíneo. La inyección se hará en el plano entre la dermis y el tejido subcutáneo porque es menos dolorosa. De todas maneras, el dolor de la aplicación del anestésico se puede reducir agregando bicarbonato de sodio 1:10, calentando la sustancia a temperatura corporal e inyectándola lentamente. Pasados dos minutos de la aplicación de la anestesia, la herida se irrigará con solución salina cuando hay partículas o suciedad, de lo contrario no se recomienda este lavado. Aplicar sobre la herida un apósito fenestrado y explorar la zona cuidadosamente con una pinza en busca de cuerpos extraños, lesiones de tendones, nervios, vasos y otras estructuras. Extirpar el tejido desvitalizado usando un bisturí. Reparación de la HS Sostener el porta agujas en la palma de la mano con el dedo índice extendido. No introducir los dedos en los agujeros del porta agujas mientras se está suturando. Esta maniobra permite un máximo control y un ángulo adecuado de ingreso a la epidermis. Se pueden introducir los dedos en los agujeros del porta agujas para soltar la aguja y realizar los nudos. Sostenga la pinza dentada con su mano no dominante en la forma en que sostiene un lápiz. Pince la aguja con la punta del porta agujas a nivel de la unión de su tercio medio con su tercio proximal en un ángulo de 90 grados. Colóquese de tal manera que la herida esté paralela al plano frontal de su cuerpo. Coloque el primer punto de sutura en el centro de la herida y utilice la pinza para evertir suavemente el borde opuesto. Coloque la muñeca en pronación e introduzca la aguja en la piel en un ángulo de 90 grados, luego coloque la muñeca en supinación para dirigir la aguja en una trayectoria curvilínea a través de la dermis y el tejido subcutáneo hacia el centro de la herida. En este momento, asegure temporalmente con la pinza la zona justo debajo de la porción expuesta de la aguja y luego atrápela con el porta agujas. Repita el procedimiento en el lado opuesto de la herida evertiendo primero el borde con la pinza y dirigiendo la aguja a través de los tejidos con la muñeca en supinación. Durante la colocación de los puntos de sutura asegúrese que las tomas de tejido en profundidad y en distancia del borde son siempre iguales en ambos lados de la herida. La profundidad de la toma debe ser mayor que el ancho, de esta manera los bordes estarán propiamente alienados. Los bordes deben estar evertidos por razones cosméticas y de cicatrización. Al término de la sutura deje una cola de 3 cm y haga un primer nudo doble seguido de otro en dirección opuesta. Repita este procedimiento hasta un total de 4 nudos. Una vez terminado, coloque el nudo a un costado de la herida para que no quede incorporado en el coágulo que se forma durante la cicatrización. Corte el hilo dejando un centímetro de cola. No existen reglas establecidas sobre el número de puntos a colocar, lo importante es que no haya espacios mal aproximados. Una vez terminada la sutura, retire el apósito quirúrgico y elimine la solución antiséptica. Coloque todo el material descartable en contenedores especiales. Cubra la HS (excepto las de la cara y cuero cabelludo) con un vendaje estéril, no adherente. El empleo de antibióticos locales y crema es de beneficio limitado y se utilizarán preferentemente en las heridas descubiertas. Instruir al paciente sobre el cambio de los apósitos. Evaluar el estado de inmunidad antitetánica del paciente. Realizar profilaxis antitetánica (toxoide tetánico y de difteria en los niños; toxoide de difteria reducido y vacuna acelular pertusssis en personas de 19 a 64 años), si la última dosis fue administrada hace más de 10 años. En las heridas extensas o contaminadas el intervalo entre dosis no debe superar los 5 años. La globulina antitetánica se administrará en pacientes con heridas muy contaminadas o extensas cuando no hubo profilaxis previa contra el tétano. Los antibióticos como profilaxis no son necesarios en las HS limpias y no complicadas por lesiones de otros tejidos, a menos que el paciente esté inmunosuprimido. Si se van a administrar antibióticos se recomiendan los que actúan sobre los organismos gram-positivos (cefalosporinas de primera generación). En heridas más complejas se pueden agregar aminoglucósidos. Entregarle al paciente un informe detallado de los posibles signos de infección y del cuidado de la herida la cual debe permanecer seca durante las primeras 12-24 horas. Posteriormente, el paciente deberá lavar delicadamente la herida con agua y jabón. La herida no debe ser expuesta al sol durante los primeros 6 a 12 meses. Las suturas faciales se retirarán al quinto día para prevenir reacciones cicatrizales, las restantes entre los 7 y 10 días, excepto las situadas en zonas de tensión que deberán esperar hasta 14 días.

 

 

Reparación básica de heridas superficiales

Una de las más frecuentes causas de atención en las salas de urgencia.   Dres. Thomsen TW, Barclay DA, Setnik GS N Engl J Med 2006;355:e18

IndicacionesLas heridas superficiales (HS) se encuentran entre las más frecuentes causas de atención en las salas de urgencia. Si bien la mayoría de las HS cicatrizarán sin tratamiento, su reparación reduce la infección, diversas molestias y las secuelas de cicatrización. La sutura es el método más común (ver video). La aplicación de agrafes o grapas, si bien es un procedimiento más rápido, no logra una aproximación tan perfecta de los bordes. Las tiras adhesivas son menos dolorosas y de aplicación rápida y estarían indicadas en las pequeñas laceraciones cuyos bordes están sujetos a tensión al ser aproximados.   Equipamiento No todas las HS son pasibles de cierre primario, algunas deben ser dejadas para una reparación secundaria, o en algunos casos se repararán entre 3 y 5 días después de la lesión (cierre diferido). El intervalo entre la lesión y la evaluación es importante ya que las demoras pueden aumentar el riesgo de infección. Una variable es la localización, por ejemplo las heridas de manos y pies deben ser reparadas dentro de las 6 horas, mientras que las del rostro pueden esperar hasta 24 horas. En los pacientes con las defensas disminuidas la reparación se debe efectuar a la brevedad. El cierre secundario de la HS se considerará en las heridas altamente contaminadas y en la mayoría de las mordeduras y heridas puntiformes de las extremidades. Después del tercer día, las defensas naturales del paciente reducen la carga bacteriana y el riesgo de infección. Cuando una herida presenta pérdida de sustancia, destrucción de tejidos o lesiones complicadas de las manos y la cara, se considerará la consulta o derivación a un especialista. Equipamiento Muchas instituciones poseen juegos de bandejas con todo el material necesario para la reparación de una HS. El equipamiento incluye el siguiente material estéril:   Antiséptico (povidona yodada). Gasas. Anestésico local. Solución salina. Aguja de calibre 25-30 y jeringa de 5-10 cc para la administración de la anestesia. Jeringa de 30-50 cc para lavado. Un tazón o palangana. Vendajes. Para la sutura se necesitan un porta agujas, una pinza tipo Adson–Brown, tijeras y material de sutura. Para la anestesia local es suficiente la lidocaína al 1%, mientras que para anestesias más prolongadas se usará bupivacaina. El agregado de epinefrina prolonga el efecto anestésico y tiene acción hemostática, pero se evitará en aquellos territorios que tienen un aporte sanguíneo limitado como la nariz, el lóbulo de la oreja y el pene. Para la suturas de piel se puede utilizar nylon monofilamento no absorbible o polipropileno y para el tejido subcutáneo y estructuras más profundas se pueden emplear suturas absorbibles. Un tamaño 6-0 es adecuado para las HS faciales, mientras que para el tórax y las extremidades se puede utilizar 3.0, 4.0 o 5.0. Tamaños mayores se pueden usar para zonas que tienen tensiones dinámicas o estáticas. Respecto de las agujas, para la piel se utilizan las triangulares de bordes cortantes comunes o las de bordes cortantes reversas donde dicho borde está en la parte convexa de la aguja. Este último tipo previene que la aguja corte la piel cuando los puntos son pasados cerca de los bordes. Preparación Explicar al paciente el procedimiento y colocar el material en lugar accesible y próximo al enfermo. El paciente estará acostado con la zona expuesta y bien iluminada. Colocarse un barbijo, lavarse exhaustivamente las manos y enfundarlas en guantes estériles. Evaluar y documentar el estado neurovascular de la zona afectada, especialmente el territorio distal a la HS de una extremidad. Realizar la asepsia de la zona con povidona yodada en forma circular alrededor de la HS y desde el centro a la periferia. No introducir soluciones antisépticas dentro de la herida. El cabello alrededor de la HS no necesita ser afeitado, más aún, ésta práctica debe evitarse porque puede aumentar el riesgo de infección. Las cejas nunca deben ser afeitadas ya que la regeneración es impredecible. Inyectar la sustancia anestésica asegurándose previamente mediante aspiración de que no se la está introduciendo dentro de un vaso sanguíneo. La inyección se hará en el plano entre la dermis y el tejido subcutáneo porque es menos dolorosa. De todas maneras, el dolor de la aplicación del anestésico se puede reducir agregando bicarbonato de sodio 1:10, calentando la sustancia a temperatura corporal e inyectándola lentamente. Pasados dos minutos de la aplicación de la anestesia, la herida se irrigará con solución salina cuando hay partículas o suciedad, de lo contrario no se recomienda este lavado. Aplicar sobre la herida un apósito fenestrado y explorar la zona cuidadosamente con una pinza en busca de cuerpos extraños, lesiones de tendones, nervios, vasos y otras estructuras. Extirpar el tejido desvitalizado usando un bisturí.     Reparación de la HS Sostener el porta agujas en la palma de la mano con el dedo índice extendido. No introducir los dedos en los agujeros del porta agujas mientras se está suturando. Esta maniobra permite un máximo control y un ángulo adecuado de ingreso a la epidermis. Se pueden introducir los dedos en los agujeros del porta agujas para soltar la aguja y realizar los nudos. Sostenga la pinza dentada con su mano no dominante en la forma en que sostiene un lápiz. Pince la aguja con la punta del porta agujas a nivel de la unión de su tercio medio con su tercio proximal en un ángulo de 90 grados. Colóquese de tal manera que la herida esté paralela al plano frontal de su cuerpo. Coloque el primer punto de sutura en el centro de la herida y utilice la pinza para evertir suavemente el borde opuesto. Coloque la muñeca en pronación e introduzca la aguja en la piel en un ángulo de 90 grados, luego coloque la muñeca en supinación para dirigir la aguja en una trayectoria curvilínea a través de la dermis y el tejido subcutáneo hacia el centro de la herida. En este momento, asegure temporalmente con la pinza la zona justo debajo de la porción expuesta de la aguja y luego atrápela con el porta agujas. Repita el procedimiento en el lado opuesto de la herida evertiendo primero el borde con la pinza y dirigiendo la aguja a través de los tejidos con la muñeca en supinación. Durante la colocación de los puntos de sutura asegúrese que las tomas de tejido en profundidad y en distancia del borde son siempre iguales en ambos lados de la herida. La profundidad de la toma debe ser mayor que el ancho, de esta manera los bordes estarán propiamente alienados. Los bordes deben estar evertidos por razones cosméticas y de cicatrización. Al término de la sutura deje una cola de 3 cm y haga un primer nudo doble seguido de otro en dirección opuesta. Repita este procedimiento hasta un total de 4 nudos. Una vez terminado, coloque el nudo a un costado de la herida para que no quede incorporado en el coágulo que se forma durante la cicatrización. Corte el hilo dejando un centímetro de cola. No existen reglas establecidas sobre el número de puntos a colocar, lo importante es que no haya espacios mal aproximados. Una vez terminada la sutura, retire el apósito quirúrgico y elimine la solución antiséptica. Coloque todo el material descartable en contenedores especiales. Cubra la HS (excepto las de la cara y cuero cabelludo) con un vendaje estéril, no adherente. El empleo de antibióticos locales y crema es de beneficio limitado y se utilizarán preferentemente en las heridas descubiertas. Instruir al paciente sobre el cambio de los apósitos. Evaluar el estado de inmunidad antitetánica del paciente. Realizar profilaxis antitetánica (toxoide tetánico y de difteria en los niños; toxoide de difteria reducido y vacuna acelular pertusssis en personas de 19 a 64 años), si la última dosis fue administrada hace más de 10 años. En las heridas extensas o contaminadas el intervalo entre dosis no debe superar los 5 años. La globulina antitetánica se administrará en pacientes con heridas muy contaminadas o extensas cuando no hubo profilaxis previa contra el tétano. Los antibióticos como profilaxis no son necesarios en las HS limpias y no complicadas por lesiones de otros tejidos, a menos que el paciente esté inmunosuprimido. Si se van a administrar antibióticos se recomiendan los que actúan sobre los organismos gram-positivos (cefalosporinas de primera generación). En heridas más complejas se pueden agregar aminoglucósidos. Entregarle al paciente un informe detallado de los posibles signos de infección y del cuidado de la herida la cual debe permanecer seca durante las primeras 12-24 horas. Posteriormente, el paciente deberá lavar delicadamente la herida con agua y jabón. La herida no debe ser expuesta al sol durante los primeros 6 a 12 meses. Las suturas faciales se retirarán al quinto día para prevenir reacciones cicatrizales, las restantes entre los 7 y 10 días, excepto las situadas en zonas de tensión que deberán esperar hasta 14 días.

 

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La hernia inguinal en la era laparoscópica

Weber Sánchez, Alejandro*; Vazquez,  José A*; Mansilla Doria Percy **; Cueto García, Jorge*.

 * Asistentes del Departamento de Cirugía ABC Medical Center. Mexico DF.

** Residente de Cirugía de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

RESUMEN

Objetivo: Describir los resultados de 327 reparaciones via laparoscópica de hernias inguinales. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de 327 reparaciones vía laparoscópica de hernias inguinales practicadas en 257 pacientes, realizadas entre 1992 y 1996 en el Servicio de Cirugia del American British Cowdray Medical Center, en México Distrito Federal. Resultados: El sexo fue predominantemente masculino (77.4 %); las edades oscilaron entre 9 y 89 años. En 85 pacientes se trató de hernia inguinal bilateral y de ellas se trataron en 35 casos según la técnica de Stoppa. Tres de los casos se desarrollaron como cirugía de urgencia por el compromiso intestinal concomitante. Las complicaciones representaron el 8.8 % y se resolvieron espontáneamente; constituidas por meralgia parestésica, retención urinaria, hematomas inguino escrotales. Las recidivas constituyeron el 1.2 %. Conclusiones: Los autores establecen el manejo de las hernias bajo una propuesta de clasificación laparoscópica de los defectos herniarios basada en la de Nyhus. ( Rev Med Hered 1999; 10:7-13).

PALABRAS CLAVE: Cirugía laparoscópica, hernia inguinal.

SUMMARY

Objective: To describe the experience of 327 repairs laparoscopic of herniation inguinal. Material and methods: Descriptive study of 327 repairs laparoscopic of herniation inguinal carried out between 1992 and 1996 in the Department of Surgery of ABC Medical Center in Mexico D.F. in 257 patients. Results: You return 77.4% males. Bilateral herniation in 85 patient was introduced and in 43 cases defects one or two sites. He in 35 patient was supposed to be carried out the repair with mesh for technique Stoopa. The complications ocurred in the first cases in 8.8% and recurrences in 1.2 percent in our group. Conclusions: We propose a classify of the hernial based an opinion on defects the Nyhus considiring the be seen trans abdominal of the defect, their size , their presentation and compexity, to goods of offening a treatament anatomical and specific in each case. (Rev Med Hered 1999; 10:7-13).

KEY WORDS: Laparoscopic surgery, herniation inguinal.

INTRODUCCIÓN

La hernia inguinal es una de las patologías más frecuentes en cirugía general. Los últimos años han sido fructíferos en el desarrollo de técnicas quirúrgicas para efectuar una reparación efectiva, con el menor número de recidivas. Sin embargo desde sus orígenes, ha generado gran controversia para su tratamiento pasando desde el renacimiento donde sólo se reservaba el tratamiento quirúrgico para los casos complicados, hasta la época posterior a Bassini (1), con quien se inicia la era moderna de la reparación de la hernia inguinal. Halsted, Ferguson, Lucas-Championniere, Marcy, Cooper, McVay, Shouldice, Nyhus, Stoppa y Lichtenstein (2-11), son sólo algunos de los nombres y técnicas que han quedado grabados en el armamento quirúrgico del cirujano para resolver estos problemas. Esto hace evidente, que aún en nuestros días, no existe un acuerdo unánime, sobre cuál es el mejor método para su reparación.

Desde hace algunas décadas, muchos cirujanos se sentían satisfechos al haber adoptado técnicas poco invasivas, con bajas recidivas y poder aplicarlas bajo anestesia local. Sin embargo, con el advenimiento de la laparoscopía aplicada a la hernia inguinal (12,13,14), se gestó uno de los cambios más importantes en la historia de esta patología. Por desgracia, el entusiasmo desmedido y técnicas poco adecuadas, ocasionaron gran cantidad de recidivas (15,16,17,18,19) causando decepción y descrédito del procedimiento.

Conceptos Anatómicos

Ni la vía transabdominal ni la preperitoneal son nuevas para el tratamiento de las hernias. En 1743 Cantemir reportó la reparación y reducción transperitoneal de una hernia inguinal y en 1881 Anandale describió la herniorrafia transperitoneal. Tait ponderó 10 años más tarde las ventajas del procedimiento transperitoneal, y exponía que es mas fácil traccionar desde el interior de la cavidad abdominal que empujar desde fuera el contenido herniario, con menos hemorragia, mayor rapidez, y menos riesgo de lesión intestinal. Más tarde Cheatle y Henry, describieron y popularizaron el abordaje preperitoneal, el cual Nyhus, describió como la técnica de elección para el tratamiento de las hernias crurales y hernias inguinales recurrentes ó difíciles (20,21,22,23).

La vista preperitoneal no es familiar para la mayoría de los cirujanos y la vía endoscópica, ha sido de gran importancia, no solo para entender la anatomía sino para comprender mejor la fisiopatología de este padecimiento, al entender que en ocasiones la división anatómica de las hernias es más académica que de utilidad para la técnica a elegir. La visión interna de estos defectos, sobre todo aquellos que aparentemente han recidivado, ha permitido ver que en algunos casos el defecto tratado fue adecuado pero se abrió un defecto adyacente al reparado (24).

En la actualidad la reparación laparoscópica de la hernia, una vez pasada la curva de aprendizaje, brinda múltiples ventajas: la posibilidad de resolver el problema en su origen, hacer una reparación libre de tensión, proteger todos los posibles sitios de herniación, detectar y tratar defectos múltiples simultáneamente, e incluso hacer cirugía de la hernia combinada con otros procedimientos, haciendo que por estas y otras razones más que analizaremos, este procedimiento tenga un costo-beneficio muy atractivo, incluso probablemente superior al de la cirugía convencional.

En el presente artículo se propone aportar al mejor entendimiento y la comprensión que proporciona la visión laparoscópica de la hernia inguinal, así como individualizar el tratamiento de los defectos herniarios sustentados en una clasificación propuesta por los autores basada en la de Nyhus a la luz de los resultados de nuestra serie.

Sin embargo el presente artículo no tiene como objeto tratar de convencer al cirujano de que cambie a la práctica laparoscópica, o describir la técnica en profundidad, sino aportar al mejor entendimiento y la comprensión que ha proporcionado la visión laparoscópica en la hernia inguinal.

Tomando en cuenta el poco tiempo que tiene de practicarse y la curva de aprendizaje del procedimiento, el índice de recidiva del mismo es aceptable y suceptible de mejorar. Por todo lo anterior además de las ventajas conocidas del procedimiento miniinvasivo, esta alternativa es una opción muy interesante que sin duda está tomando un sitio relevante en la cirugía.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se describen los resultados de 327 reparaciones via laparoscópica de hernias inguinales realizadas en 257 pacientes entre febrero de 1992 a julio de 1996 en el Servicio de Cirugia del American British Cowdray Medical Center, en México Distrito Federal.

RESULTADOS

En el período de estudio, los autores efectuaron 327 reparaciones de hernias en 257 pacientes; 199 pacientes (77.43%) fueron del sexo masculino y 58 (22.56%) del sexo femenino. La edad máxima fue 89 y la mínima 9 años.

De acuerdo a la clasificación propuesta los tipos y número de hernias encontradas fureron: 85 pacientes tuvieron hernia bilateral (33%), y en 43 casos (16.7%) se encontraron defectos múltiples uni o bilaterales. De las hernias bilaterales en 35 casos de hernias tipo Ia (10.7%), se efectuaron reparaciones tipo Stoppa. Tres de los casos fueron cirugía de urgencia por hernia crural estrangulada, uno de los cuales requirió resección intestinal por asa de delgado gangrenada, llevada a cabo exteriormente al ampliar a 3 cm el orificio umbilical y posteriormente regresando el asa intestinal anastomosada al interior de la cavidad.

En 42 pacientes se efectuaron otros procedimientos laparoscópicos principalmente hernia hiatal y otros como colecistectomía, histerectomía.

Todos los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas de la cirugía, el 11% en el mismo día de la operación efectuando el procedimiento como cirugía ambulatoria. La totalidad regresó a sus labores normales en la primera semana.

Las complicaciones se han presentado en el 8.8% y casi todas ellas han sido menores y de resolución espontánea. De ellas, 3 casos de meralgia parestésica, 2 pacientes con retención urinaria aguda, 12 casos de hematomas inguinoescrotales grandes, todos ellos resueltos espontáneamente, una hernia en el sitio de uno de los trócares, un caso de necrosis grasa del epiplón encarcelado dejado en el fondo del saco, que fue intervenido por otro cirujano sin encontrar recidiva; y aparentemente un caso de oclusión intestinal por una eventración en el sitio del orificio de uno de los trócares, intervenido en otro centro hospitalario varios meses después de la intervención de la hernia.

Existieron 3 casos de recidiva todos ellos en los inicios de la experiencia con esta técnica y debido a la utilización de mallas pequeñas y una falla de una hernia del lado opuesto a la intervenida a los 6 meses de la cirugía original haciendo un total de recidivas de 1.2% en esta serie.  

DISCUSIÓN

Si se transpola lo que se hace en cirugía abierta a la visión laparoscópica, nos daremos cuenta que la reparación en casi todas sus variantes está dirigida a la reparación del piso inguinal, principalmente de la línea media hasta los vasos epigástricos. Cuando introducimos el laparoscopio y disecamos el peritoneo que cubre la cara posterior de los músculos, nos damos cuenta que tratándose de defectos indirectos, estos orificios cierran por “extensión” del cierre forzado de la pared, más que por un cierre directo a nivel del defecto, y que efectivamente la tensión que se ejerce al cerrar esta pared posterior es mucho más que la que se hace en la vía laparoscópica cuando se aplican suturas, ya que el cierre se hace directamente sobre el orificio.

Varios cirujanos se han dado cuenta de esto y por ello, aún en la vía abierta, es una tendencia generalizada el empleo de mallas para reforzar la pared inguinal, las que desde hace años han mostrado sus bondades. Stoppa informó de la baja recurrencia de aproximadamente 1.4% en hernias recurrentes aplicando prótesis de Marlex (10). Lichtenstein desde 1968 ha utilizado las prótesis para efectuar una reparación abierta “sin tensión”, con reportes de recurrencia entre 1.6% y 0% (11,31). Hay ocasiones en que puede prescindirse del uso de la malla, principalmente en defectos pequeños, sujetos jóvenes con facias fuertes, etc. Pero hay otros casos, como veremos adelante, en que el uso de la malla por cualquier vía que el cirujano elija, debe incorporar el uso de malla, si es que se desea proteger al paciente de una recidiva. (25,26,27,28,29,30).

No se puede poner en duda que el problema de muchos pacientes con hernia es complejo, y a pesar de reparaciones aparentemente adecuadas hay recidivas. Ya no es posible pensar en la hernia como un orificio en la pared abdominal que sólo se trata con un simple cierre con suturas. Hay hernias que pueden involucrar alteraciones metabólicas como lo mencionaba Hipócrates, al notar que personas que ingerían ciertos tipos de habas -Latirus sativus- presentaban hernias múltiples, efecto conocido como latirismo, afectando probablemente la síntesis de colágena como lo corroboraron mas tarde Wirtschafter y Bentley (32), produciendo hernias en ratones, al alimentarlos con estas habas. Reed, Peackock y otros autores al estudiar con biopsias de tejido de la pared de la región inguinal en pacientes con hernia, también enfatizaron que ciertos tipos de hernias son el resultado de problemas de la colágena y los fibroblastos (33,34,35).

Los pacientes con una fuerte historia familiar de hernias, defectos combinados o bilaterales y con historia de recurrencia deben ser valorados cuidadosamente para efectuar una reparación definitiva que ofrezca la menor probabilidad de recidiva (36). Por otra parte existen reportes de la hernia como una enfermedad con factores genéticos determinados. Las propias observaciones de los autores (37) han sido consistentes en corroborar que pacientes con fuerte historia familiar de hernia, tienen una tendencia mayor a presentar este problema, más aún cuando en la historia familiar hay antecedentes de hernias bilaterales o recidivantes.

Por otra parte hemos podido constatar con frecuencia que este tipo de pacientes con historias sugestivas de problemas complejos frecuentemente tienen defectos múltiples y no es raro que pacientes que se operan aparentemente con hernia inguinal indirecta bilateral, se les encuentran defectos directos, indirectos, crurales concomitantes e incluso combinados con hernias umbilicales y epigástricas. Por lo que el cirujano que opera con la vía tradicional debe esforzarse principalmente en estos pacientes por buscar otros defectos, pues de lo contrario existe la posibilidad que el paciente regrese con una hernia aparentemente “nueva”, pero que muy probablemente ya existía y no fue detectada.

En las series de hernias hiatales grandes tratadas por los autores, el 17% presentaban hernias inguinales.

Pacientes con estos factores familiares y personales, tienen un mayor riesgo de presentar hernias bilaterales y mayores posibilidades de recidiva si no se toman precauciones especiales.

En estudios multicéntricos y en la propia experiencia, la proporción de defectos bilaterales es de aproximadamente entre 20 y 30 por ciento, muchos de los cuales no eran clínicamente aparentes y una vez detectados pudieron ser reparados simultáneamente por la vía endoscópica. En un estudio practicado en el centro donde trabajan los autores, un estudio epidemiológico efectuado con población heterogénea reveló en 300 pacientes, que aquellos que tenían hernia inguinal, la habían presentado bilateral en 39 % ya fuera porque se les trataron en el mismo tiempo quirúrgico, o porque la segunda hernia se les detectó tiempo después.

Estas alteraciones del metabolismo de la colágena pueden ser el mecanismo principal asociado con la reparación con suturas de las hernias (38). En varios de los casos de hernias recidivantes reparadas por laparoscopia, los autores han constatado que la reparación hecha con anterioridad por la vía abierta fue efectiva, y la recurrencia se presentó en un sitio muy cercano al defecto reparado. La vía laparoscópica, ha permitido un diagnóstico más preciso de defectos bilaterales o múltiples, y efectuar una reparación libre de tensión, aplicando una malla que de acuerdo al principio de Pascal, distribuya la presión en un área mayor al defecto, que abarque y proteja todos los posibles sitios de herniación.

Desde la publicación de Ger en 1990 sobre el cierre por vía laparoscópica del cuello del saco herniario, sin disección ni reducción del mismo con grapas, se han descrito varias técnicas, algunas de las cuales han caído en desuso por su alto índice de recidivas o su complejidad técnica. Actualmente las técnicas más empleadas son la colocación preperitoneal de la malla con abordaje intraabdominal, y la técnica de colocación de la malla totalmente extraperitoneal. El empleo de cada una depende de la experiencia del cirujano y de consideraciones como el costo beneficio.

Como objeciones al procedimiento laparoscópico, se ha señalado: requiere de anestesia general, el procedimiento quirúrgico es más prolongado, es necesario el uso de malla, tiene mayor probabilidad de complicaciones, es mas costoso que el procedimiento abierto y que las estadísticas de la frecuencia de recidivas sólo son de corto plazo. Sin embargo, los pacientes que se han intervenido por esta técnica, aún los que pueden compararla con el procedimiento tradicional por haber sido intervenidos con ambos, prefieren sin duda la vía endoscópica, por la disminución en las molestias posoperatorias, que les permite una reintegración más temprana a sus actividades cotidianas y son ellos principalmente los que han dado popularidad al procedimiento.

Actualmente ya se tienen estadísticas a 5 años, de estas técnicas. En las grandes series multicéntricas que han mostrado resultados consistentes, hay que tomar en cuenta que estos son globales, y abarcan además de la curva de aprendizaje, los procedimientos de tapón que se efectuaron en un principio por algunos cirujanos y que tenían altas recidivas. A pesar de esto, estudios multicéntricos en Brasil con 2,115 hernias, y Tetik con 1,514 y Phillips con 3,229 estas dos últimas en los Estados Unidos, han mostrado índices de recurrencia de 1.12%, 2.2% y 1.6% respectivamente. En México una encuesta a los 5 principales grupos que efectúan esta cirugía mostró un índice de recurrencia de 1.01%. (39) (Tabla N°1).

Mas aún al analizar por separado las diferentes técnicas de reparación laparoscópica, es notorio que el índice de recurrencias de la técnica transabdominal de aplicación de la malla oscila entre 0.7 y 1% y las de la técnica extraperitoneal del 0 al 0.4% (40). Lo cual se compara favorablemente con las estadísticas de la hernioplastía abierta, aunque aún continua el seguimiento. Tal vez las pocas recidivas del procedimiento totalmente extraperitoneal TEP se deban en parte a que esta técnica ha sido la última en implementarse y ya existe gran experiencia de los cirujanos que regularmente efectúan esta cirugía por vía endoscópica.

La individualización del tipo de reparación basado en una clasificación de los defectos, como la propuesta por Nyhus (41) es razonable y adecuada, ya que no es necesaria la aplicación de material protésico en todos los casos, además de que la clasificación, ayuda en la evaluación del tratamiento y en el análisis de los resultados. No es lo mismo hablar de un defecto pequeño con persistencia del proceso peritoneo vaginal, al caso de una hernia recidivante por tercera vez. La visión endoscópica, permite que las hernias puedan ser clasificadas en forma aún más sencilla y objetiva que en cirugía abierta, ya que pueden evaluarse el sitio, tipo y el tamaño de los orificios y las condiciones de la pared posterior, mejor que en el procedimiento abierto. Por esta razón los autores efectuaron una clasificación para individualizar el tratamiento de los defectos herniarios  (42) (Tabla N°2).

Cada una de estas categorías tiene implicaciones distintas, tanto en su fisiopatología, como en la operación que hay que efectuar, y aun en cuanto a la probabilidad de recidivas, por lo que es conveniente individualizarlas. (Tabla N°3)

Los defectos tipo Ia pueden ser reparados sin tener que hacer disecciones peritoneales, efectuando con sutura la oclusión en la base del saco herniario invertido hacia la cavidad peritoneal. Los tipos Ib ameritan efectuar disección del peritoneo, a fin de identificar claramente las estructuras anatómicas para el cierre del defecto, el cual se lleva a cabo con puntos de sutura, sin tensión y sin necesidad de aplicar malla.

Los autores consideran que en el resto de las hernias debe hacerse una cuidadosa disección peritoneal y colocarse siempre una malla para cubrir ampliamente el área de todos los posibles sitios de herniación y cubrir ésta con peritoneo. Al efectuar las operaciones de acuerdo con esta clasificación, que requiere del cirujano destreza para hacer endosuturas, la reparación es superior, ya que se tienen claramente a la vista las estructuras para realizar la plastía.

Esta sin duda es más anatómica ya que para reconstruir el piso se une el arco del transverso al tracto iliopúbico, precisamente en el área del defecto. Además, los costos se abaten, puesto que la necesidad de aplicar material protésico y grapas especiales se aplica a los casos de hernias Ic en adelante, para obtener un costo similar al del procedimiento tradicional. Las complicaciones, y probablemente las recidivas, pueden disminuir, si se cumple con las recomendaciones de una técnica laparoscópica segura, llevada a cabo por un equipo quirúrgico experimentado que tenga conocimiento profundo de la anatomía endoscópica de la región y siguiendo las recomendaciones de no colocar grapas en las áreas peligrosas descritas, pero sobre todo, siendo escrupulosos en la técnica y aplicando el juicio quirúrgico.

La reparación de estos defectos por vía laparoscópica no sólo es factible, sino que parece ser un procedimiento superior por los beneficios de la técnica miniinvasiva, en especial si se individualiza el tipo de reparación conforme al caso particular. Ofrece una visión mucho más clara del sito y tipo del defecto al abordarlo por vía abdominal, permite detectar en forma precisa hernias bilaterales aún muy pequeñas, y constituye un mejor abordaje para pacientes con hernias bilaterales, recidivantes y por deslizamiento (43).

En cuanto al costo, repetidamente ha sido enfatizado que no es lo mismo los cargos hospitalarios que el costo total del procedimiento, ya que al tratar el factor costo beneficio deben ser considerado el pre, trans y posoperatorio incluyendo complicaciones y en este caso las recidivas, y la reparación en un solo tiempo de defectos múltiples que como hemos visto son superiores a lo que el cirujano podría esperar y que representan una carga económica si no son detectados y tratados a tiempo, no sólo para la institución hospitalaria, sino directamente para el paciente y también para la sociedad. (44). Si se optimizan los recursos y tomando en cuenta la recuperación y las recidivas esta técnica tiene una relación costo beneficio atractiva. Los resultados obtenidos en esta serie los hacen sentirse satisfechos con el procedimiento (45). Sin embargo consideran que al igual que no existe un tipo de reparación abierta ideal para todas las hernias, la reparación laparoscópica también debe adecuarse al tipo de defecto y al juicio del cirujano.

Sin duda, el área de mayor controversia en los foros de discusión de cirugía laparoscópica continúa siendo la hernioplastía. Las metas a alcanzar en el futuro próximo son disminuir el índice de recidivas y lograr un costo beneficio mejor. Aún falta seguimiento a largo plazo con el fin de determinar con mayor certeza cuál es su sitio exacto, sus indicaciones, contraindicaciones, recidivas y costo, para lograr el máximo beneficio para el paciente.

Con el fin de proporcionar a los pacientes las ventajas del procedimiento laparoscópico, los cirujanos hemos incorporado esta práctica, no sólo por el hecho de ser factible, sino porque parece ser un procedimiento superior, al aunar a las ventajas del abordaje laparoscópico una solución más lógica y racional de la hernia.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bassini E. Sulla cura radicale dell’ernia inguinale. Arch Sco Ital Chir 1887; 4: 380.

2. Halsted WS. The radical cure of hernia. Johns Hopkins Hosp Bull 1889; 1: 12-13.

3. Ferguson AH. Oblique inguinal hernia: typical operation for its radical cure. JAMA 1899; 33: 6-14.

4. Lucas-Championniere J. Chirurgie operatoire: cure radicale des hernies, avec une etude statistique de deux cents soixante-quize operations et cinquante figures intercalees dons le texte. Paris : Ruef et Cje, 1892.

5. Marcy HO. The cure of hernia. JAMA 1887; 8: 589.

6. Cooper AP. The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia. 2^nd Ed, rev by Key CA. Philadelphia : Lea & Blanchard, 1844; 17-58.

7. McVay CB. The anatomic basis for inguinal and femoral hernioplasty. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 931-945.

8. Bendavid R. The shouldice method of inguinal herniorrhaphy. In : Nyhus LM, Baker RJ, eds. Mastery of surgery, 2^nd ed. Boston: Little, Brown; 1992: 1584-93.

9. Nyhus L, Klein MS, Rogers FB. Inguinal hernias. In : Wells SA, de. Current problemas in surgery. St. Louis : Mosby Year Book, 1991.

10. Stoppa R. Warlaumont CR, Verhaeghe PJ, Odimba BKFE, Henry X. Coment, Pourquoi, auand utiliser les prostheses de tulle de Dacron pour traiter les hernies et les eventrations. Chirurgie 1982; 108 : 570-575.

11. Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient hernia surgery, including a new concept, introducing tension-free repair. Int Surg 1986; 71: 1-7.

12. Read RC. Preperitoneal herniorraphy : A historical review. World J Surg 1989 ; 13 :532-540.

13. Cheatle GL. An operation for the radical cure of inguinal and femoral hernia. Br Med J 1920; 2: 68.

14. Henry AK. Operation for femoral hernia by a midline extraperitoneal approach. Lancet 1936; 1: 531.

15. Arregui ME. Castro D, Navarrete J. Anatomy of the peritoneum, preperitoneal fascia and spaces, and posterior lamina of the transversalis fascia in the inguinal region. Proceedings of Hernia ’93. Advances on controversies. Oxford, England Radcliffe Medical Press;1993.

16. Spaw AT, Ennis BW, Spaw LP. Laparoscopic hernia repair. The anatomical basis. J Laparoendosc Surg 1991; 1: 269-277.

17. McFayden BV, Arregui ME, Corbin JD, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ, Franklin ME, McKernan B, et al. Complications of laparoscopic herniorraphy. Surg Endosc 1993; 7: 155-158.

18. Annibali R, Quinn T, Fitzgibbons RJ Jr. Anatomy of the inguinal region from the laparoscopic perspective: critical areas for laparoscopic hernia repair. Abstract presented at the Hernia ’93: Advances or Controversies. Indianapolis, Indiana, May 23-27, 1993.

19. Salerno GM, Gitzgibbons RJ Jr, Hart RO, et al. Laparoscopic herniorrhaphy. In Zucker KA (ed): Surgical Laparoscopic Update I. St. Louis: Quality Medical Publishing Inc; 1992.

20. Filipi CJ, Fitzgibbons RJ, Salerno GM, et al. Laparoscopic Herniorrhaphy. Surg Clin North Am 1992; 72: 1109-1124.

21. Salerno GM, Gitzgibbons RJ Jr, Filipi CJ. Laparoscopic inguinal hernia repair. In Zucker KA (ed): Surgical Laparoscopy. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1991: 281-293.

22. Schultz L,Graber J.,Pietraffita J, et al. Laparoscopic herniorrhaphy: A Clinical Trial. Preliminary results. J Laparoendosc Srg 1990; 1:41.

23. Read RC. Evolución de la herniorrafia en la historia. Clin Quir NA 1984; 64:63-72.

24. Corbitt J Laparoscopic management of groin hernias. Contemporary Surgery 1991; 39: 15-19.

25. Gazayerli MM. Anatomic laparoscopic hernia repair of direct or indirect hernias using the transversalis fascia and iliopubic tract. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 49-52.

26. Greenburg AG, Saik RP, Perkin GW. Expanded indication for preperitoneal hernia repair. The right-risk patient. Am J Surg 1979; 138: 149.

27. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal hernia. Surg Rounds 1992; 15: 597-607.

28. Voeller GR, Manginante EC Jr, Wilson Ch. Totally preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy using balloon dissection. Surgical Rounds1995; 107-112.

29. Arregui ME, Navarrete JL. Laparoscopic preperitoneal repair inguinal hernias with mesh. In : Rosin D (ed) : Minimal access General Surgery. Oxford, England:Radcliffe Medical Press.

30. Castro D, Arregui ME, Tetik C, Nagan RF. Laparoscopic inguinal hernia repair. Total extraperitoneal laparoscopic hernia repair with prosthetic replacement. Proceedings of Hernia ’93. Advances or Controversies. Oxford, England: Radcliffe Medical Press;1993.

31. Lichtentein IL. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1987; 157:188-193.

32. Peacock EE. Biology of hernia. In Nyhus LM, Condon RE. eds. Hernia. 2^nd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1978.

33. Read RC, White HJ. Inguinal herniation. Journal of Surgery 1978; 136: 651-654.

34. Wagh PV, Read R. Defective collagen synthesis in inguinal herniation. The Am J of Surg 1972; 124 :819-882

35. Wagh PV, Leverich AP, Sun CN, White HJ, Read RC. Direct inguinal herniation in men: a disease of collagen. Journal of Surg Res 1974; 17 : 425 - 433.

36. Gamboa OI, Gómez GA. Factores genéticos en la hernia inguinal. Cir Ciruj 1995; 63: 141-146.

37. Weber SA. Conferencia hernioplastía laparoscópica. I Curso Internacional de cirugía laparoscópica avanzada. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Lima, Perú: Instituto Peruano de Seguridad Social;1995.

38. Weber SA. Conferencia hernioplastía laparoscópica I Curso Internacional de cirugía laparoscópica de la hernia. San Salvador. El Salvador: Instituto Salvadoreño de Seguridad Social; 1995.

39. Roll S, De Paula AL, Miguel P, et al. Laparoscopic transabdominal inguinal hernia repair A multicenter trial. Presentado en el Simposio “Hernia ’96 – Controversias”, Hernioplastia laparoscópica – Estudios Multicentricos Sao Paulo, Brasil:Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica, Colegio Brasileiro de Ciurgioes; 1996.

40. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL, Fitzgibbons RJ, Franklin JB, McKernan JB, Rosin RD, Schultz LS, Toy FK. Complicaciones and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis. Surg Endosc 1994; 8: 1316-1323.

41. Nyhus LM. Individualization of hernia repair: a new era. Surgery 1993; 114: 1-2.

42. Weber SA, Melgoza OC; Rojas DO, Cueto GJ. Reparación laparoscópica de los defectos herniarios inguino-crurales. Propuesta de clasificación. Informe preliminar. Cir Gen 1995; 17 :14-19.

43. Schurz JW, Arregui ME, Hammond JC. Open vs. Laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 1995; 9: 1306-1334.

44. Millikan KW, Deziel DJ. The manegement of hernia. Considerations in cost effectiveness. Surg Clin of North Am 1996; 76: 105-116.

45. Cueto GJ, Weber SA. Cirugía laparoscópica 1^ra ed. México DF: Interamericana-Mc Graw Hill; 1994: 223-224.

Correspondencia:

Dr. Alejandro Weber Sánchez.

Gabriel Mancera 341

Colonia Del Valle. México, D.F. C.P. 03100

Tel (5) 536-82-99

Fax (5)536-82-99     Rev Med Hered 1999; 10:7-13

 

Bioprótesis: indicaciones y utilidad en la reparación de defectos herniarios de la pared abdominal

Juan M Bellón^a  

^aDepartamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá (CIBER en Bioingeniería, Biomateriales y Nanomedicina). Alcalá de Henares. Madrid. España.

El incremento de los implantes de biomateriales en la pared abdominal, con la finalidad de reparar procesos herniarios, ha permitido disminuir significativamente el porcentaje de recidivas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, la aparición de complicaciones como la infección conduce a retirar el material protésico en un importante número de casos. Ello implica, casi siempre, la recidiva del proceso herniario. Un posible tratamiento en territorios afectados por la infección es la colocación de un material protésico compatible, que genere o induzca un tejido de soporte que permita, en una siguiente fase, realizar la reparación definitiva del defecto parietal. Ésta es la misión esencial que deben cumplir las bioprótesis. Estos materiales son derivados de colágeno de origen animal (generalmente porcino) o humano. Deben ser acelulares y totalmente biocompatibles, para que generen una mínima reacción a cuerpo extraño y nula respuesta inmunitaria.

Palabras clave: Bioprótesis. Hernia de pared abdominal. Prótesis de colágeno. Hernia incisional. Biomateriales.

Biological prostheses: indications and usefulness in the repair of abdominal wall defects

The increased use of biomaterials for the repair of abdominal wall hernias has achieved a significant reduction in recurrences and consequently improved the quality of life of patients. However, the appearance of complications such as infection may require the implanted prosthetic material to be removed in a considerable number of patients. A possible treatment option in areas compromised by infection is the implant a biocompatible prosthetic material to generate, or induce the formation of a support tissue so that, in a second stage, the definitive repair of the parietal defect may be undertaken. This is the main goal of bioprostheses. These implants are composed of collagen of animal (usually porcine) or human origin. They should be acellular and fully biocompatible so that they induce a minimal foreign body reaction and immune response.

Keywords: Bioprosthesis. Abdominal wall hernia. Collagen prostheses. Incisional hernia. Biomaterials.

Cir Esp 2008; 83: 283 – 289

Introducción

Una de las alternativas en las reparaciones de la pared abdominal afectadas por la infección es el empleo de materiales que den “soporte tisular”, ya sea temporal o incluso, a veces, definitivo. Estos materiales son las denominadas bioprótesis, elaboradas con colágenos desnaturalizados y acelulares, procedentes de animales (xenoinjertos) o de bancos de tejidos humanos (aloinjertos).

La misión de estos biomateriales, en la ingeniería tisular, es conseguir, además de la reparación, la regeneración del tejido. De tal manera que, una vez implantados, estimulen elementos de la matriz extracelular del receptor, favorezcan la angiogénesis e incluso impliquen a los factores de crecimiento en la creación de un nuevo tejido, en el caso particular que nos ocupa, una neopared abdominal.

Para la fabricación de estas bioprótesis de colágeno, es necesario obtenerlo y tratarlo (liofilización) suprimiendo el contingente celular y dejando solamente los componentes matriciales: colágenos I, III, IV y elastina. Después del proceso de purificación, es necesario que en el huésped no se produzca respuesta inmunitaria alguna y que la reacción inflamatoria del receptor al implante sea mínima.

Respecto a este tema, se han publicado pocos trabajos, tanto experimentales como clínicos. Por lo general, suelen tener un buen comportamiento en la interfaz peritoneal y generan un buen mesotelio. Hasta el momento no hay publicaciones que refieran la aparición de complicaciones como fístula intestinal. Por este motivo y según nuestra experiencia previa, se comportan como prótesis de tipo laminar¹ .

Deben mostrar buena resistencia mecánica, puesto que a menudo son utilizadas en la reparación de zonas anatómicas sometidas a un movimiento activo, como es el caso de las paredes abdominal y torácica o los diafragmas.

La resistencia mecánica de estas bioprótesis depende de su estructura y de las uniones de la triple hélice de colágeno. En condiciones in vivo, los colágenos son degradados por enzimas como las metaloproteinasas e incluso por gérmenes cuando hay contaminación. Por ello, los implantes en los que las fibras de colágeno no posean buenos enlaces tienden a sufrir reabsorción rápida² y, además, no proporcionan un óptimo soporte tisular. En una palabra, fracasan en su función final. Lo ideal funcionalmente es que estas bioprótesis no sufran una degradación rápida y se mantengan estables hasta ir consiguiendo paulatinamente su incorporación total al tejido receptor. Para conseguir esto, es necesario que los enlaces de la triple hélice que constituye la molécula de colágeno sean eficaces; de lo contrario, la firmeza mecánica se verá comprometida.

Estudios experimentales y clínicos que han empleado bioprótesis en la pared abdominal

Hasta el momento, la experiencia clínica en el empleo de prótesis biológicas es escasa, debido a varias causas. En primer lugar, la existencia de otros materiales inertes (polipropileno, poliéster, politetrafluoroetileno expandido) que han aportado excelentes resultados tras su implante. En segundo lugar, las indicaciones precisas que tienen estas prótesis biológicas, que se destinan fundamentalmente a zonas de reparación afectadas por infección. En tercer lugar, esencialmente, el coste de estos materiales.

Los trabajos publicados, en los que se menciona el uso de bioprótesis, carecen de un seguimiento a medio/largo plazo suficiente como para obtener resultados y conclusiones en cuanto al beneficio en su uso. Muchos trabajos recogen experiencias de un solo caso, y otras series cortas aportan experiencias iniciales que no son concluyentes en cuanto a la utilidad real en el empleo de estos materiales protésicos.

Los primeros implantes de colágeno en hernia ventral y hernia inguinal, fueron comunicados por Sarmah et al³ en 1984.

En clínica humana, las bioprótesis naturales de colágeno más empleadas en la actualidad son Surgisis^® , Permacol^® y Alloderm^® . A continuación se revisa cada una de ellas.

Surgisis^® (SIS) (fig.1)

Es un biomaterial de origen natural, obtenido de la submucosa de intestino delgado del cerdo, después de eliminar su componente celular y dejar la matriz extracelular intacta. Está constituido principalmente por proteínas y, en menor cantidad, hidratos de carbono y lípidos. La matriz extracelular conserva su composición natural de colágeno (fundamentalmente de los tipos I, III y VI, lo que constituye un 40% de su peso seco) y glucosaminoglucanos, como ácido hialurónico, condroitinsulfatos A y B, dermatansulfato y heparansulfato⁴ . Contiene también proteoglucanos y glucoproteínas, conocidas por su importante papel en la reparación y remodelación tisular.

Los glucosaminoglucanos son componentes esenciales de la matriz extracelular que tienen un importante papel funcional y estructural. Modulan la cicatrización interviniendo en la organización y el depósito de las fibras de colágeno, estimulando la angiogénesis e iniciando la proliferación y diferenciación celular. Intervienen también en la remodelación durante las fases más adelantadas de la cicatrización, mediante el control del tamaño, la orientación y la disposición de las fibras de colágeno.

Las prótesis de SIS, una vez implantadas, actúan como soporte o andamiaje (scaffolds en inglés) en la reparación del tejido dañado, induciendo una invasión de la matriz por células del tejido adyacente y un crecimiento rápido de capilares. SIS no tiene enlaces entre las moléculas de colágeno que la componen; por eso, una vez implantada, es reabsorbida gradualmente en un período de 60-90 días^5-7 , y la reemplaza un tejido nuevo, bien vascularizado y derivado del huésped, que llega a organizarse y diferenciarse de forma similar a la estructura tisular original, manteniendo la adecuada tensión.

Se ha utilizado SIS para la reparación de tejidos en una gran variedad de localizaciones clínicas, como los injertos vasculares periféricos⁸ , la reparación de estructuras tendinosas^9,10 , hernias paraesofágicas¹¹ , heridas dérmicas crónicas¹² y en el tracto urinario para la construcción de neovejigas^13-15 .

En su aplicación en la pared abdominal, Prevel et al¹² , en un trabajo experimental, publicaron los resultados de la utilización de SIS como material protésico en la reparación de un defecto de 2 µ 2 cm, que incluía músculo y fascia de la pared abdominal de roedores. Los tiempos de estudio fueron de 1 semana y 3 meses. No observaron la aparición de hernias abdominales. El examen histológico mostró una respuesta inflamatoria aguda 1 semana después, que fue disminuyendo paulatinamente hasta los 3 meses de estudio, cuando la incorporación del SIS fue manifiesta, con reducción de las zonas de inflamación.

En posteriores estudios, se intentó comprobar si esta bioprótesis sería adecuada para la reparación de grandes defectos de la pared abdominal, ya que la utilidad clínica de los biomateriales reabsorbibles como SIS depende del equilibrio entre su degradación y la adecuada remodelación tisular. Tanto en su forma unilaminar como en la multilaminar, a los 60-90 días del implante, el SIS utilizado para reparar tejidos mostró una rápida reabsorción, con reemplazo por células procedentes del huésped y de una nueva matriz^5,6,16 , manteniendo una adecuada fuerza mecánica. En este sentido, Clarke et al¹⁷ publicaron en 1996 los resultados de un estudio realizado en perros, utilizando una doble lámina de SIS de 0,1 mm de grosor, en el que se la comparó con prótesis de polipropileno en la reparación de defectos completos y parciales de la pared abdominal; se evaluaron los resultados a las 4 semanas y a los 2 y los 4 meses del implante. Los exámenes histológicos mostraron que la lámina de SIS se reemplazó gradualmente por tejido conectivo organizado igual al del huésped, con células fusiformes y fibras alineadas en dirección paralela a la fascia adyacente, de forma que a los 4 meses los estudios inmunohistoquímicos demostraron que el implante de SIS se había reemplazado completamente por tejido del receptor. El resultado de la reparación fue un tejido conectivo bien organizado e incorporado a la fascia y las fibras musculares adyacentes.

Este tejido contrastaba con el tejido conectivo que apareció en los casos en que se utilizaron prótesis de polipropileno, en los cuales las fibras de colágeno aparecieron alrededor de los filamentos de la prótesis sin una clara organización. La reparación mesotelial sobre SIS fue correcta en los casos de reparación completa de la pared. La ausencia de deformidad del contorno de la pared abdominal durante el período de estudio y el grosor final del tejido reparado y su estructura indican que SIS proporciona la suficiente tensión durante el período de remodelación para utilizarlo como método de cierre temporal¹⁸ .

En 2001, Badylak et al¹⁹ estudiaron, en un modelo experimental en perros, los cambios de tensión en un diseño multilaminar de SIS multiperforado en la pared abdominal. Para ello, crearon un defecto de 8 µ 12 cm que comprendía todo el grosor de la pared abdominal. Realizaron un estudio de la resistencia mecánica a la tensión que es capaz de soportar la pared antes y después del implante, transcurridos 1, 4, 7 y 10 días y 1, 3, 6 y 24 meses. Los autores concluyeron que la disminución temprana en la tensión que es capaz de soportar el biomaterial tiene relación con la rápida degradación de SIS, relacionada con una infiltración celular inmediata, una rápida angiogénesis y la aparición de una neomatriz, que culminan con la formación de un neotejido en el lugar del implante, que con el tiempo muestra una resistencia superior a la del tejido nativo.

Se puede utilizar SIS en casos de infección, pues presenta buena tolerabilidad. Franklin et al^20,21 utilizaron SIS para la reparación de hernias inguinales e incisionales potencialmente contaminadas o con infección establecida (hernias incarceradas y estranguladas con necrosis intestinal, reparación herniaria coincidiendo con colecto-mía, etc.). A los 15 meses, en las 25 reparaciones realizadas sólo hubo un caso de infección de la herida, complicada con la aparición de una fístula enterocutánea en un paciente inicialmente intervenido por isquemia intestinal, si bien la fístula presentaba una localización independiente de la prótesis de SIS. En una revisión posterior sobre 53 pacientes y 58 reparaciones herniarias, con un seguimiento medio de 19 meses, no observaron más complicaciones ni recidivas que las encontradas en las 25 reparaciones efectuadas previamente. Los resultados indican que SIS podría ser una alternativa viable en el tratamiento de los defectos de la pared abdominal en presencia de infección.

Ueno et al²² , empleando esta bioprótesis en 20 pacientes intervenidos de defectos herniarios, todos ellos con contaminación bacteriana activa o cirugía sucia, después de un seguimiento medio de 15,7 meses, observaron una tasa de recidivas de un 30%, además de otras complicaciones como, seroma, íleo e infección residual de la pared en 8 casos.

Eid et al²³ emplearon SIS en 12 de 85 pacientes con hernia incisional. Después de un seguimiento de 13 meses, no encontraron recidivas tras la utilización de este material.

En un estudio experimental de reparación de defectos de pared abdominal en ratas, Soiderer et al²⁴ compararon SIS con otras bioprótesis de colágeno. El tiempo de estudio fue de 4 y 8 semanas. No encontraron diferencias en el comportamiento entre los diferentes colágenos, pero sí respecto al polipropileno.

Zheng et al²⁵ , en un estudio histológico, empleando además PCR, demostraron la presencia de células y ADN porcino en la bioprótesis. Esos autores ensayaron en animales (ratón y conejo) la biocompatibilidad de SIS y observaron una fuerte reacción inflamatoria en la zona de los implantes, con importante tasa de linfocitos. Creemos que ese trabajo, no citado por los diferentes autores que han ensayado SIS, es de especial relevancia, ya que nosotros hemos podido corroborar los mismos hallazgos, al realizar el estudio de caracterización de la prótesis.

Puccio et al²⁶ realizaron un estudio comparativo entre polipropileno, poliglactina y SIS en reparaciones de hernia inguinal. El seguimiento medio fue de 12 meses. No hubo recidiva herniaria en ese tiempo. El bienestar, la recuperación y el dolor del paciente fueron mejor en los pacientes en los que se empleó SIS.

Nuestro grupo¹⁸ llevó a cabo un estudio experimental comparando una prótesis compuesta, formada por polipropileno y poliuretano (PL-PU99) y SIS, en un modelo de cierre temporal en conejo. A las 2 semanas de los implantes, se consiguió un comportamiento similar en la interfaz peritoneal. La reacción macrofágica a los implantes fue similar, y solamente hubo diferencias en el espesor del neo-peritoneo formado. Esto tuvo repercusión en la formación adhesiva, que fue mayor con los implantes de SIS.

Quizá uno de los trabajos clínicos más importantes realizados con esta bioprótesis, aunque retrospectivo, sea el de Helton et al²⁷ , que intervinieron por vía laparoscópica (13 pacientes) o abierta (40) a 53 pacientes con hernias incisionales. Dependiendo de las afecciones, hubo 22 casos de cirugía limpia, 12 de limpia-contaminada, 1 de contaminada y 18 de sucia. El seguimiento medio de los pacientes fue de 14 meses. A pesar del corto seguimiento, hubo recidiva herniaria en un 17% de los casos de cirugía contaminada. En los implantes realizados en cirugía limpia no se observaron complicaciones.

Permacol^® (fig.2)

Es un colágeno porcino tratado con hexametilendilsocianato (HMDI) que mantiene los enlaces en la molécula de colágeno, lo que ayuda a la estabilidad y lo hace resistente al efecto de la degradación enzimática mediado por colagenasas o metaloproteinasas²⁸ .

Permacol^® permite al tejido receptor la infiltración celular y la angiogénesis, y se integra a él. En estudios experimentales, Zheng et al²⁹ han demostrado que esta bioprótesis tiene valores de resistencia a la rotura similares a los del polipropileno a los 90 días del implante.

Escasos y aislados estudios clínicos han sido publicados empleando Permacol^® . Adedeji et al³⁰ realizaron un implante con esta prótesis en un defecto de la pared abdominal, con buenos resultados. Cobb et al³¹ , en un estudio clínico retrospectivo, tras efectuar reparaciones por laparoscopia, compararon dos biomateriales: una prótesis compuesta de polipropileno y politetrafluoroetileno y otra de Permacol^® . De un total de 60 pacientes, registraron 4 recidivas herniarias tras el implante de Permacol^® , frente a 1 (1,2%) de un total de 84 implantes con el biomaterial compuesto. Hubo infección en el 3,3% tras el implante de Permacol^® y el 2,4% en la prótesis compuesta. Como complicaciones graves encontraron una fístula intestinal tras el implante de la prótesis compuesta.

Parker et al³² implantaron Permacol^® en 9 pacientes con historia de infección previa de pared, con buenos resultados tras una revisión media de 18 meses. Solamente observaron una recurrencia herniaria. Liyanage et al³³ repararon un defecto masivo en la pared anterior del abdomen utilizando este biomaterial, además en un paciente portador de una colostomía. Saettele et al³⁴ trataron con éxito un caso de infección protésica sustituyendo con Permacol^® el material infectado.

Catena et al³⁵ , en un estudio prospectivo en 7 pacientes, todos ellos con contaminación de prótesis, realizaron la reparación herniaria con Permacol^® . Tras un seguimiento medio de 11 meses, no observaron recidiva alguna ni infección.

AlloDerm^® (fig.3)

Es una prótesis de colágeno acelular de procedencia humana. Fue usada por primera vez en 1992 para reemplazar piel en quemados³⁶ . Después se ha destinado a múltiples usos, como la reparación de defectos en cirugía plástica³⁷ y otorrinolaringología³⁸ , y también en el tratamiento de defectos herniarios de la pared abdominal^39-41 .

En los últimos años, y debido a la aparición de complicaciones de infección tras el implante de otros biomateriales, han ido surgiendo estudios experimentales y clínicos que emplean esta bioprótesis.

Así, Menon et al⁴² realizaron un trabajo experimental en conejos en el que repararon defectos totales en la pared anterior del abdomen, de 7 µ 3 cm, utilizando Allo-Derm^® o MicroMesh^® . A los 30 días no encontraron formación herniaria en ninguno de los grupos de estudio. No hubo adherencias en los implantes de AlloDerm^® , pero sí en el MicroMesh^® . La resistencia a la tracción no ofreció diferencias estadísticamente significativas entre los dos materiales.

Silverman et al⁴³ implantaron AlloDerm^® en 13 pacientes con infección y contraindicación formal de utilizar otro tipo de material. No encontraron hernias recurrentes.

En un trabajo experimental en rata, Carbonell et al⁴⁴ compararon varios materiales, entre los que se incluían DualMesh^® pretratado con plata y clorhexidrina y Allo-Derm^® . A los 5 días obtuvieron mejores resultados con el PTFEe pretratado (no mencionan el comportamiento en particular del AlloDerm^® ).

Butler et al⁴⁵ , en 13 pacientes oncológicos, realizaron reparaciones de defectos parietales localizados en el tórax y el abdomen. El seguimiento medio de los pacientes fue de 6,4 meses. Las complicaciones consistieron en seroma, hematoma, fístula intestinal y dehiscencia aguda de la reparación, con exposición al exterior del material protésico.

Kim et al⁴⁶ , en un trabajo retrospectivo, intervinieron a 29 pacientes con problemas críticos de la pared abdominal empleando prótesis de AlloDerm^® . La media de seguimiento fue de 182 días. Un paciente falleció por neumonía y, de los demás, presentaron recidiva 3 pacientes que tenían importante obesidad; uno de ellos, además, era portador de un estoma.

Schuster et al⁴⁷ realizaron su estudio sobre 18 pacientes con pared abdominal contaminada. Tuvieron 9 recurrencias (50%) en un período de seguimiento medio de 9,1 meses. Para esos autores, los resultados no justificaban el coste del producto frente a otras alternativas como las prótesis reabsorbibles tipo Vicryl^® .

Tras el implante de la bioprótesis en 11 pacientes con hernia inguinal y contaminación bacteriana, Albo et al⁴⁸ no observaron recidivas tras un seguimiento medio de 9 meses. Tuvieron 2 infecciones en las que no fue necesario retirar la prótesis.

Patton et al⁴⁹ , en un trabajo retrospectivo, revisaron a 67 pacientes con complicaciones en la pared abdominal por infección, fístula e incluso evisceración. Encontraron 16 casos de infección residual (la mayoría superficiales), aunque 5 requirieron reintervención y 2, retirar la prótesis; 12 pacientes presentaron recidiva herniaria. El seguimiento de los pacientes fue de 10,6 meses.

De las tres bioprótesis revisadas, Surgisis^® y AlloDerm^® son las más empleadas y las que más aportaciones a la literatura han dado, y Permacol^® , probablemente por ser la de más reciente aparición, es la menos ensayada clínica y experimentalmente.

Conclusiones

Las bioprótesis están emergiendo como formas de tratamiento de los trastornos de la pared abdominal afectada por infección secundaria a la colocación previa de un biomaterial que ha sufrido contaminación bacteriana, que en muchos casos requiere el recambio de la prótesis. También podrían ser utilizadas como soportes temporales de la pared, en casos de “pared abdominal catastrófica” (postraumáticos, sépticos, etc.). De esta forma, se podría iniciar un proceso reparativo, al que seguiría un tratamiento definitivo, en función del defecto o la afección existente en la pared abdominal. La experiencia clínica es todavía muy escasa, y es necesario realizar estudios prospectivos con seguimientos a medio-largo plazo (mínimo 5 años) que evalúen el rendimiento real y la relación coste-beneficio de estos materiales protésicos.

Correspondencia: Dr. J.M. Bellón. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Ctra. Madrid-Barcelona, km 33,600. 28871 Alcalá de Henares. Madrid. España. Correo electrónico: juanm.bellon@uah.es

Manuscrito recibido el 6-8-2007 y aceptado el 18-9-2007.
 

Referencias Bibliográficas: <!–

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Importante

Muy importante

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1. Bellón JM. Propuesta de una nueva clasificación de prótesis destinadas a la reparación de defectos herniarios en la pared abdominal. Cir Esp. 2005;78:148-51. [Medline]
2. Liang HC, Chang Y, Hsu CK, Lee MH, Sung HW. Effects of crosslinking degree of an acellular biological tissue on its tissue regeneration pattern. Biomaterials. 2004;25:3541-52. [Medline]
3. Sarmah BD, Holl-Allen RT. Porcine dermal collagen repair of incisional hernia. Br J Surg. 1984;71:525.
4. Hodde JP, Badylak SF, Brightman AO, Voytik-Harbin SL. Glycosaminoglycan content of small intestinal submucosa: a bioscaffold for tissue replacement. Tissue Eng. 1996;2:209-17.
5. Hiles MC, Badylak SF, Lantz GC, Kokini K, Geddes LA, Morff RJ. Mechanical properties of xenogenic small intestinal submucosa when used an aortic graft in the dog. J Biomed Mat Res. 1995;29:883-91.
6. Badylak SF, Kropp B, McPherson T, Liang H, Snyder PW. Small intestinal submucosa: A rapidly resorbable bioscaffold for augmentation cystoplasty in a dog model. Tissue Eng. 1998;4:379-87. [Medline]
7. McPherson TB, Stephen F, Badylak F. Characterization of fibronectin derived from porcine small intestinal submucosa. Tissue Eng. 1998;4:75-83.
8. Badylak SF, Coftey AC, Lantz GC. Comparison of the resistance to infection of intestinal submucosa arterial autografts versus polytetrafluoroethylene arterial prostheses in a dog model. J Vasc Surg. 1994;19:465-72. [Medline]
9. Badylak SF, Tullius R, Kokini K, Shelbourne KD, Klootwyk T, Voytik SL, et al. The use of xenogeneic small intestinal submucosa as a biomaterial for Achilles tendon repair in a dog model. J Biomed Mat Res. 1995;29:977-85.
10. Hodde JP, Badylak SF, Shelbourne KD. The effect of range of motion on remodelling of small intestinal submucosa (SIS) when used as a Achilles tendon repair material in the rabbit. Tissue Eng. 1997;3:27-33.
11. Oelschlager BK, Barreca M, Chang L, Pellegrini CA. The use of small intestine submucosa in the repair of paraesophageal hernias: initial observations of a new technique. Am J Surg. 2003;186:4-8. [Medline]
12. Prevel ChD, Eppley BL, Summerlin DJ. Small intestinal submucosa (SIS): Utilization for repair of rodent abdominal wall defects. Ann Plast Surg. 1995;35:374-80. [Medline]
13. Knapp PM, Lingeman JE, Siegel YL, Badylak SF, Demeter RJ. Biocompatibility of small intestinal submucosa in urinary tract as augmentation cystoplasty graft and injectable suspension. J Endourol. 1994;8:125-30. [Medline]
14. Kropp BP, Eppley BL, Prevel CD, Rippy MK, Harruf RC, Badylak SF, et al. Experimental assessment of small intestine submucosa as a bladder wall substitute. Urology. 1995;46:396-400. [Medline]
15. Kropp BP, Rippy MK, Badylak SF. Regenerative urinary bladder augmentation using small intestinal submucosa: urodynamic and histopathologic assessment in long-term canine bladder augmentation. J Urol. 1996;155:2098-104. [Medline]
16. Badylak SF. Small intestinal submucosa (SIS): A biomaterial conductive to smart tissue remodeling. En: Tissue engineering: Current perspectives. Cambridge: Bell E. Burkhaser; 1993. p. 179-89.
17. Clarke KM, Lantz GC, Salisbury KS, Badylak SF, Hiles MC, Voytik SL. Intestine submucosa and polypropylene mesh for abdominal wall repair in dogs. J Surg Res. 1996;60:107-14. [Medline]
18. Bellón JM, Carnicer E, Rodríguez M, García-Honduvilla N, Serrano N, Buján J. Estudio experimental comparativo entre una prótesis compuesta (PL-PU99) y una prótesis biológica (Surgisis) en el cierre temporal abdominal. Cir Esp. 2005;78:103-8. [Medline]
19. Badylak SF, Kobini K, Tullius B, Whitson B. Strength over time of resobable bioscaffold for body repair in a dog model. J Surg Res. 2001;99:282-7. [Medline]
20. Franklin ME, Gonzalez JJ, Michaelson RP, Glass JL, Chock DA. Preliminary experience with new bioactive prosthetic material for repair of hernias in infected fields. Hernia. 2002;6:171-4. [Medline]
21. Franklin ME, Gonzalez JJ, Glass JL. Use of porcine small intestine submucosa as a prosthetic device for laparoscopic repair of hernias in contaminated fields: 2 year follow-up. Hernia. 2004;8:186-9. [Medline]
22. Ueno T, Pickett LC, De la Fuente SG, Lawson DC, Pappas TN. Clinical application of porcine small intestinal submucosa in the management of infected or potentially contaminated abdominal defects. J Gastrointest Surg. 2004;8:109-12. [Medline]
23. Eid GM, Mattar SG, Hamad G, Cottam DR, Lord JL, Watson A, et al. Repair of ventral hernias in morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric bypass should not be deferred. Surg Endosc. 2004;18:207-10. [Medline]
24. Soiderer EE, Lantz GC, Kazacos EA, Hodde JP, Wiegand RE. Morphologic study of three collagen materials for body wall repair. J Surg Res. 2004;118:161-75. [Medline]
25. Zheng MH, Chen J, Kirilak Y, Willers C, Xu J, Wood D. Porcine small intestine submucosa (SIS) is not an acellular collagenous matrix and contains porcine DNA: Possible implications in human implantation. J Biomed Mat Res (Appl Biomater). 2005;73:61-7.
26. Puccio F, Solazzo M, Marciano P. Comparison of three different mesh materials in tension-free inguinal hernia repair: Prolene versus Vypro versus Surgisis. Int Surg. 2005;90 Suppl:S21-3.
27. Helton WS, Fisichella PM, Berger R, Horgan S, Espat NJ, Abcarian H. Short-term outcomes with small intestine submucosa for ventral abdominal hernia. Arch Surg. 2005;140:549-62. [Medline]
28. Harper C. Permacol: clinical experience with a new biomaterial. Hosp Med. 2001;62:90-5. [Medline]
29. Zheng F, Lin Y, Verbeken E, Claerhout E, Fastrez M, De Ridder D, et al. Host response after reconstruction of abdominal wall defects with porcine dermal collagen in a rat model. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1961-70. [Medline]
30. Adedeji OA, Bailey CA, Varma JS. Porcine dermal collagen graft in abdominal wall reconstruction. Br J Plast Surg. 2002;55:85-6. [Medline]
31. Cobb GA, Shaffer J. Cross-linked acellular porcine dermal collagen implant in laparoscopic ventral hernia repair: case-controlled study of operative variables and early complications. Int Surg. 2005; 90:S24-9. [Medline]
32. Parker DM, Armstrong PJ, Frizzi JD, North JH. Porcine dermal collagen (Permacol) for abdominal wall reconstruction. Curr Surg. 2006;63:255-8. [Medline]
33. Liyanage SH, Purohit GS, Frye JNR, Giordano P. Anterior abdominal wall reconstruction with Permacol implant. Br J Plast Surg. 2005;22:553-5.
34. Saettele TM, Bachman SL, Costello CR, Grant SA, Cleveland DS, Loy TS, et al. Use of porcine dermal collagen as a prosthetic mesh in a contaminated field for ventral hernia repair: a case report. Hernia. 2007;11:279-85. [Medline]
35. Catena F, Ansaloni L, Gazzotti F, Gagliardi S, Di Saverio S, D’Alesssandro L, et al. Use of porcine dermal collagen graft (Permacol) for hernia repair in contaminated fields. Hernia. 2007;11:57-60. [Medline]
36. Wainwright D, Madden M, Luterman A, Hunt J, Monafo W, Heimbach D, et al. Clinical evaluation of an acellular allograft dermal matrix in full-thickness burns. J Burn Care Rehabil. 1996;172:124-36.
37. Sclafani AP, Romo T, Jacono AA, McCormick SA, Cocker R, Parker A. Evaluation of acellular dermal graft (AlloDerm) sheet for soft tissue augmentation: a 1 year follow-up of clinical observations and histological findings. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:101-3. [Medline]
38. Fishman AJ, Marrinam MS, Huang TC, Kanowitz SJ. Total tympanic membrane reconstruction: AlloDerm versus temporalis fascia. Otolarynggol Head Neck Surg. 2005;132:906-15.
39. Hirsch EF. Repair of an abdominal wall defect after a salvage laparotomy for sepsis. J Am Coll Surg. 2004;198:324-8. [Medline]
40. Buinewicz B, Rosen B. Acellular cadaveric dermis (AlloDerm): a new alternative for abdominal hernia repair. Ann Plast Surg. 2004; 52:188-94. [Medline]
41. Kish KJ, Buinewiz BR, Morris JB. Acellular dermal matrix (AlloDerm): new material in the repair of stoma site hernia. Am Surg. 2005;71:1047-50. [Medline]
42. Menon NG, Rodriguez ED, Byrnes CK, Girotto JA, Goldberg NH, Silverman RP. Revascularization of human acellular dermis in full-thickness abdominal wall reconstruction in the rabbit model. Ann Plast Surg. 2003;50:523-7. [Medline]
43. Silverman RP, Li EN, Holton LH, Sawan KT, Golberg NH. Ventral hernia repair using allogenic acellular dermal matrix in a swine model. Hernia. 2004;8:336-42. [Medline]
44. Carbonell AM, Matthews BD, Dreau D, Foster M, Austin CE, Kercher KW, et al. The susceptibility of prosthetic biomaterials to infection. Surg Endosc. 2005;19:430-5. [Medline]
45. Butler CE, Langstein HN, Kronowitz SJ. Pelvic, abdominal, and chest wall reconstruction with AlloDerm in patients at increased risk for mesh-related complications. Plast Reconstr Surg. 2005;116: 1263-75. [Medline]
46. Kim H, Bruen K, Vargo D. Acellular dermal matrix in the management of high-risk abdominal wall defects. Am J Surg. 2006;192:705-9. [Medline]
47. Schuster R, Singh J, Safadi BY, Wren SM. The use of acellular dermal matrix for contaminated abdominal wall defects: wound status predicts success. Am J Surg. 2006;192:594-7. [Medline]
48. Albo D, Awad SS, Berger DH, Bellows ChF. Decellularized human cadaveric dermis provides a safe alternative for primary inguinal hernia reapir in contaminated surgical fields. Am J Surg. 2006; 192:e12-7. [Medline]
49. Patton JH, Berry S, Kralovich KA. Use of human acellular dermal matrix in complex and contaminated abdominal wall reconstructions. Am J Surg. 2007;193:360-3. [Medline]