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 r. David Taggart: Profesor de Cirugía Cardiovascular de la Universidad de Oxford y cirujano cardiovascular del Hospital John Radcliffe (Reino Unido).
Las guías rechazan el enfoque multidisciplinar para la cardiopatía isquémica multivaso. ¿Cuál es la mejor manera de asegurar que el paciente tiene finalmente acceso al mejor y más equilibrado consejo amparado en el tratamiento más efectivo? La única posibilidad es que sea aconsejado por un equipo multidisciplinar, en el que se incluya un cirujano que practique la medicina basada en las pruebas. Para ello, los colegios y sociedades de Cirugía Cardiotorácica de Europa, Asia y América deberían elaborar guías consensuadas de práctica clínica. El crecimiento espectacular que ha experimentado la intervención coronaria percutánea (ICP) en el Reino Unido a lo largo de los últimos 5 años es similar al producido en otros países desarrollados. Así y desde el año 2000, el coeficiente ICC:bypass coronario ha pasado de 1:1 a un 1:3. Un cambio en la práctica que, además, parece que se mantendrá o que incluso se acelerará dado que las recientes guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) recogen que la ICP puede ser considerada como la estrategia inicial de tratamiento para la mayoría de pacientes con enfermedad multivaso. Unas guías que, sin embargo, han sido elaboradas casi exclusivamente por cardiólogos y que ni siquiera recogen la opinión quirúrgica, descartando en consecuencia la opción, más efectiva, del bypass coronario. De hecho, estas guías rechazan el enfoque multidisciplinar para la cardiopatía isquémica multivaso. De todas maneras, resulta aún más preocupante que las guías tanto europeas como estadounidenses simplemente contradigan las pruebas científicas disponibles. Están basadas en una mala comprensión o una mala interpretación de los fundamentos de 15 ensayos clínicos de ICP –5 de los cuales usaron stent– frente al bypass coronario. Estos estudios concluían que mientras el bypass reduce la necesidad de intervenciones ulteriores en casi 4 puntos en pacientes con enfermedad multivaso, no se establecen diferencias en cuanto a la supervivencia entre la ICP y el bypass. Un resultado que, sencillamente, no es cierto para la mayoría de pacientes que padecen realmente una cardiopatía multivaso. Esta aparente similitud en la supervivencia fue, por decirlo de alguna manera, ‘fabricada’ al incluir sólo en los estudios a los pacientes de bajo riesgo. Así, todos los participantes presentaban una función ventricular normal y en torno al 70% tenían tan sólo 1-2 vasos afectados, una población en la que ya se ha establecido el pequeño beneficio pronóstico de la cirugía. Cerca del 95% de todos los pacientes monitorizados fue excluida de estos estudios, en particular aquellos que se sabía que obtendrían beneficios de la cirugía –por ejemplo, aquellos con daño en la función ventricular, vasos ocluidos o enfermedad de triple vaso. En su momento ya escribí a The British Medical Journal para indicar que estos estudios estaban intrínsicamente sesgados en contra de los beneficios pronósticos de la cirugía. También remarqué que los ensayos clínicos eran presentados en la prensa médica siguiendo los parámetros de una moda poco honrada: tenían el título y el estilo de los trabajos con pacientes con enfermedad multivaso, dando así a entender que los participantes tenían el típico patrón de la enfermedad de triple vaso (o enfermedad vascular triple) que presenta más del 90% de los pacientes con bypass coronario del mundo real. Los editoriales de apoyo que acompañaban la publicación de los estudios, casi exclusivamente escritos por cardiólogos, ignoraban o mencionaban efímeramente sus limitaciones. Los referidos estudios han sido ahora utilizados para establecer la ICP como tratamiento por defecto de los pacientes que van a ser sometidos a revascularización coronaria. Por tanto, ignoran la abrumadora evidencia a favor del bypass en la práctica clínica real, tal y como muestran numerosas bases de datos prospectivas. Como resultado de las recomendaciones erróneas recogidas en las guías actuales de la ESC y de la AHA, una proporción creciente de la práctica actual de la cardiología intervencionista es dirigida por ignorantes o por personas sin predisposición a conocer los hechos reales. Y la medicina basada en las pruebas parece incapaz de competir con los ensayos clínicos engañosos y los datos respaldados por una industria multibillonaria. Por lo tanto, ¿cuál es la mejor manera de asegurar que el paciente tiene finalmente acceso al mejor y más equilibrado consejo amparado en el tratamiento más efectivo? Creo que la única posibilidad es que sea aconsejado por un equipo multidisciplinar, en el que se incluya un cirujano que practique la medicina basada en las pruebas. Para ello, los colegios y sociedades de Cirugía Cardiotorácica de Europa, Asia y América deberían elaborar, tanto a nivel individual como colectivo, guías consensuadas de práctica clínica. Al asegurar que los pacientes son informados adecuadamente se asegura que, como establecen las recomendaciones tanto médicas como gubernamentales, puedan tomar una decisión racional sobre su tratamiento. También proporcionaría algún sentido de control y equilibrio para aquellos cardiólogos que, en detrimento de los pacientes, presumen de “no derivar a sus pacientes para un bypass coronario”. “Resulta preocupante que las guías simplemente contradigan las pruebas científicas disponibles.” |
La robótica ha venido a revolucionar el campo de la medicina y actualmente posee diversas aplicaciones al servicio de la salud.
BUENOS AIRES, 28 (ANSA)- El Hospital Italiano de Buenos Aires anunció hoy el éxito en las primeras cirugías robóticas para el cáncer de próstata en el país, que se suma a Venezuela y Brasil en incorporar esa sofisticada tecnología, que reduce el riesgo de impotencia e incontinencia tras la intervención.
Informática y robótica tienen cada vez mayor protagonismo en las intervenciones quirúrgicas
Simulador, navegador, modelo tridimensional o en 3D… Nadie diría que se habla de medicina, de cirugía. Pero así es. asistida por ordenador robótica se van extendiendo en los hospitales y clínicas y se aplican cada vez en más operaciones. Los médicos aseguran que la tecnología aporta muchas ventajas y que su uso no hará más que crecer.
“La informática llegó a la medicina en las labores administrativas y, como en otros ámbitos, en los últimos años ha habido una revolución. Desde el momento en que el diagnóstico por la imagen se amplió y ya no sólo se radiografían huesos, sino que se pueden ver órganos o medir la actividad cerebral y esas imágenes se digitalizan, eso permite crear modelos virtuales de anatomía, del órgano del paciente, de un tumor… y planificar en el ordenador cómo se operará. Esa tecnología de la imagen también ha entrado en el quirófano y se pueden ver en las pantallas las pruebas radiológicas, el modelo hecho, lo que se opera a tiempo real… Y hoy, además, ya se opera con brazos robotizados”, resume la evolución de la nueva cirugía Javier Herrero, cirujano plástico de la clínica Teknon de Barcelona.
Herrero preside el congreso internacional de radiología y cirugía asistida por ordenador (CARS), que desde hoy reúne a mil médicos, ingenieros y gestores sanitarios en Barcelona. Evaluarán lo último de la informática y la ingeniería aplicadas a la medicina y, entre otras cuestiones, prevén consensuar unos estándares para el uso de estas técnicas en cirugía.
Herrero explica que los neurocirujanos fueron los primeros en preparar las intervenciones con modelos virtuales hechos a partir del paciente, para precisar la intervención, afectar la menor área cerebral posible y evitar daños colaterales.La cirugía plástica, urológica, ginecológica, cardiaca, ortopédica… han asumido las técnicas. Eso lleva a conectar los quirófanos a la red informática del centro para ver durante la operación las pruebas y modelos hechos.
La tecnología permite aumentar cinco, diez veces, la visión de lo que se opera (realidad aumentada). La cirugía por laparoscopia sofisticó aún más las intervenciones, pues no se hace una gran incisión en el cuerpo para que el cirujano pueda tocar el órgano que opera, sino que se hacen dos o tres incisiones de uno o dos centímetros por las que el cirujano introduce catéteres que llevan en el extremo material quirúrgico miniaturizado para cortar, suturar…, así como una cámara que deja ver el interior del cuerpo y operar sin abrirlo. Esas imágenes pueden ser en 3D.
Esos avances han llenado los quirófanos de ordenadores y pantallas (quirófanos inteligentes y digitales). En algunos casos, el cirujano hasta puede superponer el modelo virtual sobre la imagen a tiempo real para ayudarse a operar (guía quirúrgica por navegador). Existen además equipamientos en que el cirujano, mediante su voz, aumenta la intensidad de la luz o mueve la mesa de operaciones. O se puede operar mediante videoconferencia con otro médico a miles de kilómetros, repasa Antonio de Lacy, jefe de cirugía gastrointestinal del hospital Clínic de Barcelona.
La laparoscopia usa brazos mecanizados; un paso más allá ha ido la cirugía robótica, brazos robotizados que operan con más capacidad de movimiento que la mano humana y se mueven según decide el cirujano, a los mandos de una consola y viendo el interior del cuerpo del paciente en una pantalla en 3D. El más conocido y utilizado de estos robots quirúrgicos es el Da Vinci (fabricado por Intuitive Surgical). El siguiente paso será la inteligencia artificial, el robot programado para la operación, dice De Lacy, pero antes cree que se avanzará más en las líneas existentes, multiplicando el uso de imagen en 3D, introduciendo las pantallas táctiles o fabricando Da Vinci más pequeños y específicos para distintas cirugías, como las operaciones por orificios naturales, la que aprovecha los orificios del cuerpo para evitar incisiones.
Herrero coincide en que aún más de la mitad de los grandes hospitales españoles no están informatizados por entero, ni con su radiología digitalizada, así que aún queda mucho camino para generalizar esta tecnología, los quirófanos digitales, y no digamos la cirugía robótica.
La Fundació Puigvert de Barcelona es uno de los pocos centros en España que aplica esta cirugía. Hace tres años adquirió un robot Da Vinci, con el que ha realizado más de 250 operaciones. Lo usa para extirpar tumores de próstata, aunque también lo ha aplicado a operaciones de cáncer de vejiga y para extirpar un riñón.
Pese a que la urología lleva la bandera de la robótica, en Estados Unidos esta cirugía también se usa para hacer by pass cardiacos y cirugía abdominal, indica Joan Palou, jefe de urología oncológica de la clínica. Agrega que la ventaja de la cirugía robótica frente a la laparoscopia sin robot es notable, pero no se aplica más por su elevado coste.
Lo que aporta la cirugía asistida mediante tecnología es, coinciden los cirujanos consultados, intervenciones menos invasivas, que reducen los daños, es decir, permite hacer cirugía más conservadora. Palou apunta, por ejemplo, que al operar la próstata mediante el robot, la visión aumentada y la movilidad de sus brazos permiten identificar y sortear mejor los pequeños nervios que hay en la parte posterior de la próstata y no dañarlos al extirpar tumores no muy grandes, con lo que se mantiene mayor capacidad erectil y potencia sexual.
La cirugía tecnificada suele reducir las infecciones y hemorragias (la herida es menor y se cauteriza a medida que se trabaja, así que no se requieren tantas transfusiones sanguíneas). Al ser menos invasiva la operación, el paciente se recupera más rápido y le duele menos, además, le quedan menos cicatrices.
La tecnología da más seguridad al médico y le facilita la labor: no debe forzar la vista, ni la operación depende tanto de su pulso firme. Incluso suele acortarse la intervención, aunque eso ya depende de la habilidad y experiencia del médico.
aldoyafac
