Introducción

Se han reportado varias ventajas para las intervenciones laparoscópicas cuando se las compara con la cirugía abierta. Estas incluyen una estadía hospitalaria mas corta, recuperación más rápida y una baja tasa de infección del sitio quirúrgico (ISQ) [1-3]. No obstante, desvíos y factores de confusión asociados con los estudios observacionales pueden haber contribuido a las diferencias observadas en esos resultados. Por ejemplo, como ha sido señalado por Richards y col. [3], la falta de seguimiento post egreso puede generar una subestimación muy importante de las tasas de ISQ en pacientes que fueron sometidos a procedimientos laparoscópicos porque dejan el hospital más temprano que aquellos que fueron sometidos a cirugía abierta.

Este estudio estableció el efecto del abordaje laparoscópico sobre las tasas de ISQ en apendicectomía, colecistectomía y cirugía colónica, utilizando las variables disponibles a través de un programa multicéntrico de vigilancia que incluyó seguimiento post egreso hospitalario.

Métodos

Desde marzo de 1998 hasta diciembre de 2004, los pacientes sometidos a apendicectomía, colecistectomía y cirugía colónica en 8 hospitales en Western Switzeland (7 hospitales de atención pública secundarios y 1 hospital universitario terciario) fueron incluidos en un programa de vigilancia desarrollado de acuerdo con los principios del U.S. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) [4].

Los datos demográficos y clínicos fueron recolectados prospectivamente por enfermeras entrenadas en control de infecciones. Incluyeron: hospital en el que el paciente fue operado, edad, sexo, puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA), datos de admisión y egreso, datos y tipo de operación (procedimiento, emergencia, abordaje laparoscópico), administración de antibióticos profilácticos, clase de contaminación de la incisión, duración de la intervención (más larga o más corta que un tiempo T definido en el índice NNIS) [4,5] y si se efectuó una reintervención por otra causa distinta de la ISQ durante el período de seguimiento. Las operaciones que comenzaron con una laparoscopía y finalizaron como cirugía abierta fueron consideradas como operaciones a cielo abierto. Los pacientes fueron seguidos durante su estadía hospitalaria y posterior al egreso durante un mes. El seguimiento post egreso consistió en entrevistas telefónicas estandarizadas con los pacientes. Los médicos tratantes fueron contactados  para información complementaria en el caso de respuestas que pudieran sugerir una ISQ. Los diagnósticos de ISQ fueron confirmados por médicos especialistas en enfermedades infecciosas de acuerdo con las definiciones del Centres for Disease Control and Prevention (CDC) [6,7]. Las ISQ fueron clasificadas como incisionales (superficiales o profundas) y de los órganos o espacios.

Los datos fueron ingresados en Epi-Info (World Health Organization [WHO], Geneva and CDC, Atlanta). Las estadísticas fueron realizadas con el programa SAS (Release 8.2, SAS Institute, Cary, NC). Las tasas de ISQ, medias de estadía hospitalaria y proporciones de intervenciones con seguimiento disponible de 1 mes fueron comparadas entre las técnicas quirúrgicas (procedimientos laparoscópicos o abiertos). Los factores de riesgo para ISQ fueron determinados por comparación de los pacientes que tuvieron ISQ con los que no la tuvieron. Los factores de riesgo estadísticamente significativos para la ISQ fueron luego comparados entre los pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos y aquellos que fueron operados usando cirugía abierta. Las pruebas exacta de Fisher, X2, Mantel-Haenszel, t, o Wilcoxon, fueron usadas como apropiadas para los análisis univariados. El ajuste para los factores de confusión se hizo incluyendo todos los factores potenciales de riesgo para ISQ disponibles como covariantes candidatas en la regresión logística paso a paso, con P  < 0,2 siendo el criterio para entrar en el modelo y P  < 0,05 siendo el criterio para permanecer en él. Todas las ISQ, incisionales y de órganos o espacios fueron analizadas separadamente. Los hospitales fueron codificados por limitaciones y el hospital F fue considerado el de referencia. Todas las pruebas fueron de doble cola. Una P < 0,05 fue considerada significativa.

Resultados

Las intervenciones incluidas fueron 2.468 apendicectomías, de las que 1.051 (42,6%) fueron realizadas con laparoscopio, 2.096 colecistectomías, de las que 2.652 (85,6%) fueron efectuadas laparoscópicamente y 2.092 operaciones del colon, con 311 (14,9%) laparoscópicas. La media de duración de la estadía hospitalaria en las intervenciones laparoscópicas y abiertas fue respectivamente de 4 días (rango intercuartilar, RIC = 3) versus 5 días (RIC = 3) en la apendicectomía (P < 0,0001); 5 días (RIC = 3) versus 11 días (RIC = 8) en la colecistectomía (P < 0,0001) y 10 días (RIC = 5) versus 16 días (RIC = 11) en la cirugía colónica (P < 0,0001).

El seguimiento alejado a un mes fue posible en 976/1.051 (92,2%) de las apendicectomías laparoscópicas versus 1.319/1.416 (93,2%) de aquellas efectuadas a cielo abierto (P = 0,81). Estas proporciones fueron de 2.547/2.652 (96,0%) versus 428/444 (96,4%) para la colecistectomía (P = 0,79) y 305/311 (98,1%) versus 1.704/1.781 (95,7%) para la cirugía colónica (P = 0,06).

Las tasas de ISQ en las intervenciones laparoscópicas y abiertas fueron respectivamente 59/1.051 (5,6%) versus 117/1.417 (8,3%) para la apendicectomía (P = 0,01); 46/2,652 (1,7%) versus 35/444 (7,9%) para la colecistectomía (P <0,0001) y 35/311 (11,3%) versus 400/1.781 (22,5%) para la cirugía colónica (P < 0,0001). Las cifras para las tasas de ISQ incisional fueron 22/1.051 (2,1%) versus 82/1.417 (5,8%) en apendicectomía (P < 0,0001); 34/2.652 (1,3%) versus 25/444 (5,6%) en colecistectomía (P < 0,0001) y 15/311 (4,8%) versus 281/1.781 (15,8%) en cirugía colónica (P < 0,0001). Las ISQ de órganos o espacios fueron también menos frecuentes  en la colecistectomía laparoscópica que a cielo abierto: 12/2.652 (0,5%) versus 10/444 (2,3%), P < 0,0004). Pero las tasas de ISQ de órgano o espacio no difirieron significativamente entre la apendicectomía laparoscópica y abierta o la cirugía colónica: 37/1.051 (3,5%) versus 35/1.417 (2,5%), P = 0,15 y 20/311 (6,4%) versus 119/1.781 (6,7%), P = 1,0, respectivamente.

Las características de los pacientes e intervenciones y los resultados del análisis univariado de los factores de riesgo para la ISQ son presentados en las Tablas 1 – 3.

TABLA 1: Apendicectomía: características de los pacientes e intervenciones quirúrgicas, factores de riesgo para ISQ (Análisis univariado)

 

* Factores de riesgo con diferencias estad�sticamente significativas entre pacientes sometidos a abordaje laparoscópico y aquellos operados utilizando cirug�a abierta. Los primeros fueron menos frecuentemente hombres (40% vs 65%), fueron mayores (33,7 vs 32,1 años de edad media), tuvieron intervenciones más prolongadas (> T en 32% vs. 17%) y menos intervenciones de clase IV (25% vs. 29%). + T = 1 hora

TABLA 2: Colecistectomía: características de los pacientes e intervenciones quirúrgicas, factores de riesgo para ISQ (Análisis univariado)

* Factores de riesgo con diferencias estad�sticamente significativas entre pacientes sometidos a abordaje laparoscópico y aquellos operados utilizando cirug�a abierta. Los primeros fueron  más jóvenes (53,7 vs. 65,2 años, media), tuvieron intervenciones más cortas (> T en 8% vs. 24%), menos puntajes ASA  ³ 3 (13% vs. 38%)  y menos intervenciones de clase IV (3% vs. 15%).

TABLA 3: Cirugía colónica: características de los pacientes e intervenciones quirúrgicas, factores de riesgo para ISQ (Análisis univariado)

* Factores de riesgo con diferencias estad�sticamente significativas entre pacientes sometidos a abordaje laparoscópico y aquellos operados utilizando cirug�a abierta. Los primeros fueron  más jóvenes (58,3 vs. 66,5 años, media), tuvieron intervenciones más largas (> T en 55% vs. 31%), menos procedimientos de emergencia (6% vs. 23%),  menos puntajes ASA  ³ 3 (14% vs. 42%)  y menos intervenciones de clase IV (9% vs. 19%).

 

A pesar de las diferencias en los factores de riesgo para ISQ entre pacientes sometidos a intervenciones laparoscópicas y aquellos operados usando cirugía abierta, las intervenciones laparoscópicas se asociaron con un riesgo más bajo de ISQ en las tres operaciones estudiadas, independientemente de otros factores tales como el puntaje ASA, la clase de contaminación, la duración de la operación, profilaxis antibiótica y otros (Tablas 4 – 6).

· TABLA 4:  Análisis multivariado de los factores de riesgo para ISQ después de apendicectomía

* T = 2 horas.
+ Referencia = Hospital F

· TABLA 5: Análisis multivariado de los factores de riesgo para ISQ después de colecistectomía

+ Referencia = Hospital F

· TABLA 6: Análisis multivariado de los factores de riesgo para ISQ después de cirugía colónica

* T = 3 horas.
+ Referencia = Hospital F

Cuando se consideró sólo la ISQ incisional, la laparoscopía permaneció como un factor protector independiente en los análisis multivariados evaluando la apendicectomía, colecistectomía y cirugía colónica: TR = 0,32 (IC 95% 0,19 – 0,53), 0,26 (0,15 – 0,46) y 0,31 (0,18 – 0,53), respectivamente. En contraste, la laparoscopía no fue retenida en los modelos multivariados desarrollados para detectar factores independientemente asociados con la ISQ de órganos o espacios en ninguna de las 3 intervenciones estudiadas.

Análisis adicionales sobre profilaxis antibiótica mostraron que fue igualmente administrada en la apendicectomía laparoscópica y abierta (59% vs. 60%, P = 0,68), menos frecuentemente administrada en la colecistectomía laparoscópica que en la abierta (48% vs. 58%, P < 0,0001) y más frecuentemente administrada en la laparoscópica que en la abierta en la cirugía colónica (86% vs. 74%,  P < 0,0001). La profilaxis antibiótica varió también entre los hospitales desde el 46% al 81% en la apendicectomía (P < 0,0001) y desde el 63% al 89% en la cirugía colónica (P < 0,0001). Los hospitales positivamente asociados con la ISQ en los análisis multivariados no fueron sin embargo los únicos con la proporción más baja de pacientes recibiendo antibióticos profilácticos (B = 56%, E = 81%, G = 69% en apendicectomía y G = 81% en cirugía colónica).

Discusión

Este estudio observacional halló tasas más bajas estadísticamente significativas de ISQ después de las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas cuando se las comparó con las intervenciones abiertas en apendicectomía, colecistectomía y cirugía colónica.

Aunque los pacientes operados con técnica laparoscópica dejaron el hospital más temprano que los otros, su seguimiento a 1 mes no difirió para las apendicectomías y colecistectomías.  Incluso hubo una tendencia a ser mejor después de la cirugía colónica laparoscópica que la abierta. Fue realizado cuidadosa y sistemáticamente por enfermeras especializadas en control de infecciones y disponible para más del 90% de los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía y más del 95% de los que recibieron colecistectomía o cirugía colónica. Por lo tanto, en contraste con el estudio de Richards y col. [1], no hubo subestimación de la tasa de ISQ debida a la falta de seguimiento alejado en los pacientes operados con técnica laparoscópica que pudiera explicar las diferencias en las tasas de ISQ en el presente estudio.

 Además, el diseño de casos de control anidados usado para confirmar el efecto protector de la laparoscopía para la ISQ reveló que el abordaje laparoscópico está significativamente asociado con un riesgo más bajo de ISQ después de ajustar por potenciales factores de confusión en los análisis multivariados que incluyeron no sólo los componentes del índice del NNIS, sino también variables tales como edad y sexo de los pacientes, la demora desde su admisión hasta la operación, cirugía de emergencia, profilaxis antibiótica, reoperaciones por complicaciones no infecciosas y el hospital en donde se realizó la intervención quirúrgica.

La profilaxis antibiótica debería administrarse antes de la incisión en cada apendicectomía y operación de colon pero se recomienda sólo para las situaciones de alto riesgo en la colecistectomía [8]. La proporción de pacientes que habían recibido antibióticos antes de la incisión en este estudio fue insuficiente en la apendicectomía (59,5%) y en la cirugía colónica (76%). Estas bajas e insatisfactorias cifras podrían deberse a dificultades en la recolección de datos relacionados con la ausencia de un sistema de prescripción computarizado en la mayoría de los hospitales participantes, a una administración tardía o temprana de  los antibióticos que no fuera considerada como profiláctica y, por lo tanto, no ingresada en las planillas de reporte, o a la ausencia de su administración. La profilaxis antibiótica varió significativamente entre los hospitales, pero aquellos asociados con las tasas más altas de ISQ no fueron los que tuvieron la proporción más baja de pacientes con profilaxis. La profilaxis antibiótica no difirió entre la apendicectomía laparoscópica y abierta y fue menos administrada en la colecistectomía laparoscópica que en la abierta; por lo tanto, no contribuyó en ninguna sobreestimación del efecto protector de la laparoscopía en esas intervenciones. Fue administrada más frecuentemente en la cirugía colónica laparoscópica que en la abierta, pero sorprendentemente no se asoció significativamente con ISQ en los análisis univariados ni en los multivariados, por lo que probablemente no contribuyó con ningún factor de confusión en el efecto de la laparoscopía sobre la ISQ.

La apendicectomía es, por definición, un procedimiento de emergencia pero, debido a los pacientes no operados en el mismo día de admisión, fue registrada como tal en 93,8% de los casos solamente. En ningún caso, las intervenciones de emergencia se asociaron con la ISQ sólo en la cirugía colónica en el análisis univariado pero no en el multivariado. Esto podría deberse al hecho de que la emergencia fue tomada en consideración en los modelos multivariados a través de clases de contaminación alta, que incluyeron sigmoiditis aguda perforada o abscedada.

Merece la pena señalar que, en la apendicectomía y cirugía colónica, la mayoría de las diferencias en las tasas de ISQ observadas en este estudio entre las intervenciones laparoscópicas y a cielo abierto fueron debidas a tasa más bajas de infecciones incisionales pero no de infecciones intraperitoneales (órgano/espacio), mientras que ambas infecciones (incisionales y de órgano o espacio) fueron menos frecuentes en la colecistectomía laparoscópica. No obstante, en los análisis multivariados ajustados para factores de confusión, el uso del laparoscopio quedó como un factor independiente protector sólo para la ISQ incisional también en la colecistectomía. En contraste con el estudio de Biscione y col. [9], quienes hallaron que la laparoscopía se asoció con un riesgo más bajo de infecciones incisionales y de órganos o espacios, los hallazgos de este trabajo sugieren que, entre las distintas teorías existentes sobre el efecto protector de la laparoscopía, la incisión más pequeña llevando a una exposición reducida de la pared abdominal juega un papel más importante que la preservación de la función inmunológica y la reducción de la respuesta inflamatoria a la lesión tisular que ha sido hallada en los estudios experimentales [10,11]. Boni y col. [12], encontraron aún en su revisión que, aunque asociada con tasas más bajas de ISQ, la cirugía laparoscópica parece caracterizada por una más alta incidencia de abscesos intraabdominales postoperatorios.

Interesantemente, aparte de la realización de una operación laparoscópica o una reintervención por complicación no infecciosa, los factores independientemente asociados con ISQ en el análisis multivariado difirieron entre las intervenciones. Por ejemplo, los 3 componentes del índice del NNIS (clase de contaminación, duración de la operación y puntaje ASA) se asociaron con ISQ en la cirugía colónica, mientras que el puntaje ASA no predijo ISQ en la apendicectomía ni la clase de contaminación o la duración de la cirugía en la colecistectomía. Además, el sexo parece tener importancia sólo en la cirugía colónica y ningún hospital estuvo sistemáticamente asociado con tasas más altas o más bajas de ISQ. Esto ilustra la dificultad para aplicar el índice básico del NNIS de 1991 para todos los tipos de procedimientos quirúrgicos, tratando de ajustar por factores relacionados con el paciente o el procedimiento en si mismo, pero no con la calidad de la atención, mientras se comparan hospitales o cirujanos entre sí. Como señalaran Gaynes y col. [2], aún existe lugar para mejoras en los índices de riesgo. Por ejemplo, los índices de riesgo específicos por procedimiento han sido propuestos en la cirugía de bypass coronario y en la artroplastia de rodilla [13-15] y, porque se asoció con tasas más bajas de ISQ, el uso del laparoscopio ha sido recientemente identificado en el sistema del NNIS como un factor que debería modificar el índice básico de riesgo de 1991 en la colecistectomía, cirugía colónica, apendicectomía y cirugía gástrica [2].

Esta dificultad para realizar el ajuste correcto para la casuística cuando se comparan tasas de ISQ también constituye una limitación del presente estudio. Efectivamente, a pesar del uso por parte de los autores de regresión logística multivariada, considerada como un mejor método que la correlación en los estudios de control de casos [16], las covariantes candidatas disponibles puestas en los modelos pueden no haber capturado bien todos por potenciales factores de confusión. El género masculino detectado como un factor de riesgo para ISQ en la cirugía colónica podría, por ejemplo, ser una confusión debida a la presencia de cáncer de colon que es más frecuente en el hombre. Además, dado que este estudio fue observacional y que la decisión de los cirujanos de emplear la laparoscopía o un abordaje a cielo abierto no fue randomizada, factores de confusión desconocidos pueden haber originado un desbalance entre los pacientes que fueron sometidos a intervenciones laparoscópicas y aquellos que tuvieron cirugía abierta. Por ejemplo, la obesidad, cáncer, o la falta de entrenamiento pudieron haber influenciado la decisión de los cirujanos hacia una cirugía abierta y pudieron haber sido factores independientemente asociados con la ISQ. Sin embargo, ese desvío en la selección fue probablemente menos prominente en la apendicectomía y colecistectomía que en la cirugía colónica. Finalmente, la falta de información sobre la conversión de cirugía laparoscópica a abierta durante la intervención obstaculizó el análisis de la intención de tratamiento y pudo haber contribuido a una sobreestimación del efecto protector de la laparoscopía. Pero las tasas de conversión mostradas por otros autores han sido bastante bajas en la cirugía laparoscópica digestiva. Fueron del 3% al 4% en la colecistectomía [17], del 7% al 12% en la apendicectomía [18,19] y del 10% en la cirugía colónica [20]. Por lo tanto, es improbable que un análisis de intención de tratamiento podría haber cambiado significativamente los resultados del presente estudio.

En conclusión, entre otras ventajas, el abordaje laparoscópico en la apendicectomía, colecistectomía y cirugía colónica parece disminuir el riesgo de ISQ cuando se lo compara con la cirugía abierta. Siempre que sea posible, esta técnica mínimamente invasiva debería, por lo tanto, ser preferida antes que la cirugía abierta

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