El tratamiento de las hemorroides depende del grado de prolapso y de la intensidad de los síntomas.

Dres. Acheson AG, Scholefield JH.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

Introducción

Las hemorroides son formaciones vasculares agrandadas del canal anal que representan una gran parte de la práctica de los cirujanos del colon y del recto. La frecuencia exacta de esta patología es difícil de estimar debido a que muchas personas son reacias para hacer una consulta médica por razones personales, culturales y socioeconómicas. De todas, maneras se calcula una prevalencia del 4,4% en Estados Unidos y hasta más de un 30% en Londres.

Los autores realizaron una revisión sobre hemorroides obteniendo la información de la base de datos de Medline y de la biblioteca Cochrane

Etiología y patogénesis

El canal anal consiste de tres almohadillas fibrovasculares que son nutridas directamente por comunicaciones arteriovenosas. Estas almohadillas están sostenidas dentro del canal anal por una estructura de tejido conectivo que permite un cierre hermético del ano. Durante el envejecimiento, se puede producir una debilidad degenerativa de estos tejidos que junto con el paso de materias fecales duras y esfuerzo aumentado durante la defecación generan una fuerza cortante sobre las almohadillas produciendo su descenso y prolapso. El prolapso de las almohadillas altera el retorno venoso produciendo su dilatación que se exacerba con la acción de pujar, con la ingesta insuficiente de fibras y con ciertas condiciones como el embarazo que aumentan la presión intraabdominal. La hemorragia de las almohadillas ingurgitadas y prolapsadas se produce como resultado del trauma local o de la inflamación que dañan los vasos subyacentes.

Clasificación de las hemorroides

Las hemorroides pueden ser internas cuando se originan por arriba de la línea pectínea o dentada (que divide el epitelio escamoso del columnar) o externas cuando se originan por debajo de dicha línea. Es importante la graduación de las hemorroides ya que puede decidir el tratamiento correspondiente. Esta graduación es la siguiente:

  • Grado uno: sangran pero no prolapsan.
  • Grado dos: prolapsan, pero se reducen espontáneamente.
  • Grado tres: prolapsan, pero se reducen en forma manual.
  • Grado cuatro: están permanentemente prolapsadas y no se pueden reducir.

Sintomatología

El síntoma más común es la proctorragia, prurito, hinchazón, prolapso, secreción y manchas en la ropa interior. Si el dolor es muy intenso existe la posibilidad de que la hemorroide se haya estrangulado o trombosado.
El examen físico incluye la inspección del periné, seguida de examen rectal y anoscopía. El diagnóstico diferencial es con fisuras, tumores, pólipos, verrugas anales y prolapso rectal. Las localizaciones más frecuentes de las hemorroides son en hora 3, hora 7 y hora 11.

En los pacientes mayores de 40 años que tienen proctorragia, conviene realizar una colonoscopía aunque presenten hemorroides visibles para descartar tumores del recto y del colon.
Las hemorroides asociadas con incontinencia o manchado de la ropa interior, requieren estudios de la fisiología anorrectal y ecografía intraanal, especialmente si el paciente es candidato a cirugía, porque estos pacientes tienen un alto riesgo de presentar incontinencia después de la cirugía.

Tratamiento

Tratamiento conservador. Un metanálisis reciente demostró que el aporte suplementario de fibra en los alimentos produce una mejoría moderada de los síntomas y de la hemorragia y está recomendado en la etapa precoz de las hemorroides, así como la suplementación con flavonoides.

Los preparados de venta libre que contienen una combinación de anestésicos locales, corticosteroides y astringentes pueden aliviar los síntomas, pero el uso prolongado de estos preparados no es recomendable, particularmente las cremas porque pueden dañar la piel perianal.

Tratamientos invasivos ambulatorios. 1) Ligadura con bandas de goma. Actualmente se utilizan bandas de goma que permiten que el procedimiento sea realizado por un solo operador. En general se realizan varias sesiones de cerclaje con bandas de goma con intervalos de 3 semanas. Las bandas son colocadas arriba de la línea dentada y diversos estudios y metanálisis consideran que este es el tratamiento ambulatorio más eficaz (Figura 1).

Figura 1. Imagen endoscópica de hemorroides dos días después de la colocación de banda de goma. Fuente: /www.gastrointestinalatlas.com

Los pacientes deben ser informados sobre la posibilidad de una hemorragia tardía (5-10 días después del procedimiento) y la técnica está contraindicada en las personas que reciben anticoagulantes.
2) Escleroterapia. En las hemorroides de primero y segundo grado, se inyecta en la submucosa una solución esclerosante de fenol al 5%. Este tratamiento es mucho menos eficaz que las bandas de goma.
3) Otras técnicas utilizadas son la coagulación infrarroja, la criocirugía y la diatermia bipolar, pero son menos eficaces que la banda de goma.

Cirugía. La cirugía está reservada para las grandes hemorroides o las que no respondieron a los tratamientos anteriores. La técnica quirúrgica abierta consistente en la extirpación de las almohadillas vasculares fue descrita por primera vez en 1937 y es muy popular en el Reino Unido. Mediante diversos instrumentos, bisturí, electrocauterio, lasser o tijeras, las hemorroides son extirpadas, se controla el pedículo vascular y las pérdidas de sustancia en la mucosa granulan por secunda intención.

La técnica cerrada descrita por primera vez en 1959, es más popular en Estados Unidos y es similar a la técnica abierta con la diferencia de que los bordes de mucosa y de piel se cierran con una sutura continua. Tiene la ventaja de que permite una cicatrización más rápida.

Las técnicas quirúrgicas son dolorosas y además de la anestesia local perioperatoria, se indican laxantes para reducir el dolor durante la primera defecación posoperatoria.
Las complicaciones incluyen la hemorragia secundaria tardía, la retención urinaria, la infección, la incontinencia fecal por daño del esfínter y la estenosis anal por puentes mucosos inadecuados.
La ligadura de la arteria hemorroidal bajo guía de Doppler fue descrita por primera vez en 1995. Se realiza utilizando un proctoscopio de especial diseño que incluye una sonda Doppler para localizar las arterias que alimentan el tejido hemorroidal. Estos vasos son ligados con suturas absorbibles. La técnica es prácticamente indolora y con mínima morbilidad y en un 60% de los casos los resultados son satisfactorios.

Hemorroidopexia con grapas. Esta técnica se desarrolló durante la década del 90 y se ejecuta usando una especie de pistola transanal que reduce el prolapso mediante la extirpación de un anillo circunferencial de mucosa a 2 cm por arriba de la línea dentada. El tratamiento es menos doloroso que la cirugía, pero presenta una tasa alta de recidivas.

Trombosis aguda de las hemorroides

Este cuadro es muy doloroso, pero en la mayoría de los casos se puede tratar en el domicilio mediante bolsa con hielo, laxantes suaves y analgesia. La aplicación tópica de antagonistas del calcio suele calmar el dolor. En los casos muy severos puede ser necesaria la cirugía de urgencia para extirpar la hemorroide ingurgitada o el tejido necrótico. La morbilidad de la cirugía es alta en estos casos.