En este trabajo se hace una revisión de la literatura para evaluar los modelos, técnicas, resultados, errores y aplicabilidad en el escenario clínico.

Dres. Della Flora E, Wilson TG, Martin IJ, O’Rourke NA, Maddern GJ

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
 Introducción

El objetivo de este artículo fue la evaluación de los modelos, técnicas, resultados, errores y aplicabilidad en el escenario clínico de la cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES del inglés Natural Orifice Translumenal Endoscopio Surgery) para efectuar cirugía intraabdominal a través de una revisión sistemática de la literatura.

Cirugía intraabdominal

Por muchos años los procedimientos quirúrgicos han sido realizados para el diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades que afectan los órganos de la cavidad abdominal. Esos procedimientos pueden ser efectuados con propósitos diagnósticos o pueden involucrar reparación tisular o resección de tejidos enfermos o de órganos enteros. Ejemplos comunes incluyen la apendicectomía, colecistectomía, gastroyeyunostomía, cirugía colónica, esplenectomía, linfadenectomía abdominal, histerectomía, ooforectomía, ligadura de trompas y cirugía antirreflujo.

Para efectuar operaciones sobre los órganos abdominales, se debe acceder primero a la cavidad peritoneal. La sección quirúrgica de la pared abdominal ha sido usada tradicionalmente para acceder a la cavidad abdominal y es comúnmente mencionada como cirugía abdominal abierta o laparotomía, una técnica que aún es ampliamente utilizada en la actualidad para realizar muchos procedimientos quirúrgicos [1]. Más recientemente, se han desarrollado métodos menos invasivos para acceder a la cavidad abdominal, incluyendo los procedimientos laparoscópicos en donde una o más incisiones pequeñas se efectúan en la pared abdominal y un neumoperitoneo es creado para brindar espacio donde trabajar.

Laparotomía

Los métodos para realizar la laparotomía han sido optimizados y bien investigados, de modo que las consecuencias a largo plazo son conocidas y la curva de aprendizaje para la implementación de nuevos procedimientos abdominales abiertos no es empinada [1]. Muchas de las complicaciones de la laparotomía están relacionadas con la incisión de la pared abdominal. Las infecciones de la herida operatoria y las eventraciones pueden ser problemáticas, con infecciones del sitio quirúrgico ocurriendo en el 2% al 25% de los pacientes sometidos a laparotomía en los Estados Unidos [2,3] y eventraciones en el 4% al 18% de los mismos [2]. El dolor postoperatorio en el sitio de la incisión puede ser bastante severo para algunos pacientes y la lenta curación y cicatrización de la herida es también una preocupación mayor. Los períodos extendidos de convalecencia después de la cirugía pueden colocar una gran carga sobre el paciente y el sistema de salud. Otras complicaciones relacionadas con el procedimiento incluyen laceración de órganos, abscesos intraabdominales y adherencias y complicaciones relacionadas con la anestesia general [3].

Laparoscopía

Como la incisión laparoscópica es mucho más pequeña que las creadas durante la laparotomía, las complicaciones relacionadas con la misma están reducidas de manera notable [4,5]. Una tendencia hacia la recuperación más rápida, disminución en las incisiones relacionadas con la herida quirúrgica y reducción del dolor postoperatorio después de la cirugía laparoscópica han sido señaladas en los ensayos clínicos comparando los procedimientos laparoscópicos con los abiertos [6-8]. Esto ha permitido que la colecistectomía y la apendicectomía laparoscópicas sean realizadas en la actualidad como procedimientos ambulatorios [6-10]. Además de algunos de los riesgos asociados con la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica conlleva riesgos adicionales específicamente técnicos. Las complicaciones del procedimiento pueden ocurrir como resultado de la combinación de dificultades con la visibilidad y maniobrabilidad, así como del aprendizaje y optimización de este relativamente nuevo procedimiento. Los procedimientos laparoscópicos requieren una precisa coordinación ojo-mano y el uso de instrumentos torpemente largos, perdiendo la retroalimentación táctil y con una limitada visión en 2 dimensiones [9,11]. Las complicaciones pueden incluir abscesos y adherencias intraabdominales, desarrollo de una embolia con CO2 resultante de la creación del neumoperitoneo y lesiones de las estructuras vasculares con agujas, trócares y arco eléctrico de los instrumentos. Las tasas de lesión son más de 3 veces mayores que las de la laparotomía [3,6,7,10,12,13]. Aunque las tasas de esas complicaciones han sido reducidas en los años recientes, la alta incidencia de injurias después de la apresurada introducción de la cirugía laparoscópica debería ser recordada cuando se desarrollan e introducen otros procedimientos quirúrgicos nuevos.

Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES)

Históricamente, la tecnología endoscópica ha estado limitada por la barrera de la pared luminal (gastrointestinal o vaginal). La idea de usar procedimientos endoscópicos para realizar cirugía intraabdominal a través de un orificio natural comenzó a ser viable cuando los investigadores endoscópicos no notaron efectos aparentemente dañinos después de punciones accidentales de la pared del estómago durante la remoción de grandes tumores gástricos, o de la pared colónica durante las polipectomías endoscópicas [2,14]. Esto condujo al excitante nuevo concepto de punzar la pared luminal para acceder a órganos intraperitoneales como el hígado, apéndice, vesícula, bazo o trompas de Falopio, sin hacer incisiones a través de la superficie del cuerpo. Entonces, el acceso a la cavidad abdominal podría potencialmente realizarse por vía de los orificios naturales tales como la boca, vagina, ano o uretra. En la actualidad, el drenaje de pseudoquistes pancreáticos o de abscesos guiado por ecografía endoscópica (EE) es una práctica estándar [2,15] y la remoción completa de un bazo necrótico por desbridamiento transgástrico también ha sido reportada por Seifer y col., en 2000 [16,17]. Kantsevoy y col. [18] reportaron que la primera descripción de cirugía por un orificio natural fue en el año 2000 en una presentación en la Digestive Disease Week y desde entonces ha habido muchos reportes de apendicectomías transgástricas en humanos, realizadas en la India [4,19,20].

El uso del endoscopio flexible para realizar cirugía transluminal  por vía de un orificio natural ha sido referido con varios nombres, tales como “cirugía sin incisiones”, pero el más comúnmente utilizado es el de cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural (NOTES) [19]. Esencialmente, NOTES involucra la inserción de un dispositivo endoscópico flexible a través de un orificio natural (boca, ano, vagina, uretra) seguido por una incisión transvisceral para ganar acceso a los órganos transluminales (por ejemplo, aquellos ubicados en la cavidad peritoneal, donde se realiza la cirugía). Aunque este concepto no es complejo, la realidad de efectuar estos procedimientos está cargada con muchos desafíos [12].

Existe un número de potenciales efectos beneficiosos utilizando NOTES sobre las técnicas quirúrgicas tradicionales, que están asociados con una ausencia de infecciones de superficie, incluyendo la eliminación de la infección del sitio quirúrgico [2,15,21], y cualquier cicatriz visible [2,15], y la reducción del dolor [2,15,21], de la necesidad de anestesia y analgesia [2], del tiempo de recuperación [2,15,21] de la formación de eventraciones [2,15,21] y adherencias [2,15,21] y la posibilidad de realizar procedimientos en pacientes en los que una incisión abdominal no es factible, como en los obesos mórbidos [4]. NOTES comparte la potencialidad para muchas de las complicaciones asociadas con la cirugía laparoscópica: es probable que las dificultades por pobre visibilidad, maniobrabilidad y agarre estén incrementadas a medida que las distancias son mayores y el equipo requerido es más especializado. Sin embargo, se espera que los avances tecnológicos en dispositivos laparoscópicos y endoscópicos llevarán al avance de la NOTES, disminuyendo las dificultades esperables con la visualización y maniobrabilidad. Aunque los procedimientos de NOTES pueden ser técnicamente posibles y los desafíos pueden ser teóricamente manejados, la realidad es más compleja, con estudios iniciales en animales que revelaron una serie de complicaciones que necesitan ser investigadas para que estos procedimientos se vuelvan viables  [12,22].

Métodos

Esta revisión es un resumen y una actualización  de una investigación llevada a cabo para el Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures (www.surgeons.org/asernip-s).

Estrategia de búsqueda

Los estudios fueron identificados realizando búsquedas electrónicas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Current Contents, Cochrane Library y Entrez PubMed desde el 2000 a junio de 2007. PubMed y Medline fueron investigadas en septiembre de 2007 para identificar cualquier estudio adicional realizado en sujetos humanos. La base de datos de ensayos clínicos (Estados Unidos), las de NHS CRD y el National Research Register (Reino Unido) también fueron investigadas en septiembre de 2007. Los términos usados en la búsqueda en MEDLINE, EMBASE y Current Contents fueron “natural orifice”  o [(peritoneal cavity/su [Surgery] [MeSH] o abdominal cavity/[MeSH] o abdominal cavity o transgastric o trans gastric transluminal o translumenal) y (orifice o peroral o per-oral o transoral o endoscopy [MeSH] o endoscop$ o transvaginal o trans vaginal o transurethral o trans urethral o transanal o trans anal o transrectal o trans rectal o transcolonic o trans colonic o tansvesical o trans vesical)]. Los términos usados para Cochrane Library, CINAHL, NHS CRD, The National Research Register, Clinicaltrials.gov, Meta-Register y The Australian Clinical Trial Registry fueron: transgastric, transluminal (Cochrane Library solamente), natural orifice, endoscopic surgery (no en el NNR).

Criterio de selección

Se incluyeron estudios de cualquier nivel de evidencia conducidos en humanos o animales para evaluar si la NOTES está aún en las etapas tempranas de desarrollo. Los estudios en cadáveres fueron excluidos si no brindaban una seguridad relevante o resultados eficaces. Los estudios adicionales identificados por la búsqueda en Medline y PubMed en septiembre de 2007 fueron incluidos sólo si habían sido realizados en sujetos humanos. Los estudios de sobrevida y no sobrevida involucrando procedimientos quirúrgicos transluminales en la región abdominal cuyo acceso se obtuvo por vía de un orificio natural, fueron incluidos. Los estudios reportando procedimientos endoscópicos extraperitoneales establecidos y aquellos que no atravesaban la pared luminal tales como drenaje de abscesos y quistes o desbridamiento y procedimientos ginecológicos transvaginales no fueron incluidos, porque son prácticas estándar y no son considerados como procedimientos de NOTES. Los artículos en lengua inglesa fueron incluidos para revisión y aquellos en otras lenguas fueron incluidos si añadían cualquier información adicional relevante. Las bibliografías de todas las publicaciones recuperadas fueron buscadas manualmente por referencias relevantes que pudieran haber sido omitidas en la búsqueda en las bases de datos.

Validez de la investigación

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada de acuerdo con las jerarquías de evidencia del National Health and Medical Research Council (NHMRC) [23]. No obstante, como la tecnología de NOTES está aún en etapa temprana de desarrollo, todos los estudios fueron incluidos; la calidad podría no ser críticamente evaluada de una manera tradicional si todos esos estudios fueran en animales, en los que los niveles de evidencia del NHMRC no pueden ser aplicados.

Recolección y análisis de los datos

Los datos de los estudios incluidos fueron extractados por el investigador del Australasian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures-S utilizando tablas estandarizadas de extracción de datos desarrolladas a priori y controladas por un segundo investigador. Si el dato era apropiado para el conjunto estadístico, era estratificado en grupos clínicamente relevantes. De lo contrario, los datos sobre los resultados principales fueron reportados de manera narrada.

Resultados

Un total de 34 estudios que reportaban procedimientos de NOTES intraabdominales fueron incluidos en esta revisión, incluyendo 3 estudios en humanos identificados en septiembre de 2007 [24-26]. Solamente 4 de todos los estudios incluidos fueron realizados en humanos [24-27] y sólo 1 de ellos fue comparativo. Este estudio, designado con nivel de evidencia III-2, comparó la peritoneoscopía mediante NOTES con la laparoscopía diagnóstica en 10 pacientes con tumor pancreático que requerían de una laparoscopía para estadificación [24]. Uno de los estudios en humanos incluidos fue una serie de casos de 100 pacientes tratados por condiciones quirúrgicas benignas utilizando cirugía por orificio natural asistida mediante mini laparoscopia (MANOS) [25]. Aunque no es estrictamente una técnica de NOTES, la MANOS es una precursora de NOTES que brinda solución para la práctica de la NOTES en un escenario clínico, aunque las técnicas están aún siendo optimizadas [25]. En ese estudio de casos, 3 apendicectomías transvaginales fueron realizadas; sin embargo, los otros 97 procedimientos fueron ginecológicos por lo que no serán discutidos en esta revisión. Los otros 2 estudios en humanos fueron reportes de casos aislados, uno reportando sobre una peritoneoscopía NOTES transgástrica y gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) [27] y el otro describiendo una peritoneoscopía NOTES transvesical [26].

Los otros 30 trabajos incluidos [18,28-56] fueron estudios no comparativos en animales. Todos fueron esencialmente estudios experimentales piloto o de factibilidad, aunque los animales fueron observados por un corto período de sobrevida después de los procedimientos de NOTES en 20 de los mismos. Dado que sólo un estudio comparativo fue incluido en esta revisión, fue difícil comparar los procedimientos de NOTES con las actuales alternativas quirúrgicas intraabdominales.

Características de los sujetos

Sólo 4 de los estudios incluidos usaron sujetos humanos [24-27] y todos los estudios en animales emplearon cerdos con la excepción de uno que usó 4 perros mestizos además de 6 cerdos [54]. El paciente en el estudio de Marks y col. [27], estaba en la unidad de cuidados intensivos después de una traqueostomía y había estado recibiendo nutrición enteral por una GEP y el paciente en el estudio de Gettman y col. [26] fue programado para una prostatectomía robótica empleando una técnica nueva mediante la colocación de un catéter suprapúbico para limitar la duración de la sonda uretral postoperatoria. Muchos estudios reportaron resultados en grupos de animales, en donde los primeros pocos animales fueron usados para ensayar y optimizar el nuevo procedimiento y aprender las nuevas técnicas quirúrgicas. Un estudio usó un cadáver para el desarrollo y aprendizaje de las técnicas de NOTES que luego fueron empleadas en 8 animales vivos [44]. En ese estudio, los resultados utilizando el cadáver fueron frecuentemente reportados junto con los de los 9 animales y no fueron distinguidos de éstos.

Resultados de los estudios con humanos

En el estudio de Hazey y col. [24] los hallazgos de la laparoscopía tradicional para determinar la evidencia de enfermedad metastásica y resecabilidad fueron registrados por cuadrantes abdominales y luego comparados con los hallazgos de la peritoneoscopía mediante NOTES realizada subsiguientemente por un endoscopista que desconocía los resultados laparoscópicos. La peritoneoscopía con NOTES fue efectuada utilizando visualización laparoscópica para mayor seguridad. El acceso peritoneal se obtuvo empleando una hoja de bisturí insertada por vía oral con la que se punzó la pared anterior del estómago, seguido de dilatación con un balón de dilatación pilórica para permitir el pasaje del gastroscopio a la cavidad peritoneal.

En el estudio de Tsin y col. [25], las apendicectomías transvaginales fueron realizadas en 3 pacientes con la asistencia de un mini laparoscopio introducido a través de un puerto infraumbilical y un neumoperitoneo inducido con aguja de Veress insertada en el área infraumbilical. El apéndice fue cortado con tijeras monopolares, engrampado y resecado y luego colocado en una bolsa endoscópica y removido por la vagina, seguido de irrigación y aspiración del área quirúrgica y cierre de la incisión en el fornix posterior con sutura absorbible.

En el estudio de Marks y col.. la peritoneoscopía transgástrica y la GEP de “rescate” fueron efectuadas como una alternativa a la cirugía convencional en un paciente en unidad de cuidados intensivos (UCI) cuyo tubo de GEP se había desplazado [27]. Un balón de dilatación hidrostática de 12 mm fue avanzado a través de la gastrotomía dentro de la cavidad peritoneal, donde se realizó la peritoneoscopía y la GEP de rescate. En el estudio de Gettman y col., una aguja de inyección reusable flexible insertada transuretralmente fue avanzada a través de la pared de la vejiga bajo guía laparoscópica y endoscópica. Después de la colocación de un alambre guía, se insertó un uteroscopio flexible a través de la vesicotomía y se realizó la peritoneoscopía.

Eficacia

EL tiempo promedio de una exploración abdominal endoscópica utilizado NOTES reportado por Hazey y col. [24] fue de 24,8 minutos (rango 15-34 minutos) comparado con 13,3 minutos (rango 4-25 minutos) para el examen laparoscópico. La decisión de proceder con una exploración abdominal abierta fue consistente con ambos métodos en el 90% de los casos (9 de 10); no obstante, hubo alguna variabilidad en lo adecuado de la visualización de las estructuras abdominales entre las técnicas. Aunque la visualización de la pared abdominal anterior, epiplón, segmento lateral izquierdo del hígado, hipocondrio izquierdo, fosa ilíaca izquierda y derecha y la necesidad de biopsia fue corroborada en el 100% de los pacientes, en 40% (4 de 10) la visualización del lóbulo derecho del hígado y las estructuras del hipocondrio derecho fue inadecuada utilizando NOTES. En un paciente, una hernia umbilical incarcerada fue identificada usando NOTES pero no laparoscópicamente. Hazey y col,, hallaron que la gastroscopía terapéutica con un solo canal fue la más efectiva durante la peritoneoscopía endoscópica transgástrica; sin embargo, la gastroscopía diagnóstica con un solo canal fue demasiado flexible y la gastroscopía terapéutica con dos canales fue demasiado engorrosa.

Las apendicectomías transvaginales fueron exitosamente completadas en el 100% (3 de 3 pacientes) por Tsin y col. [25] utilizando MANOS y no se reportaron desafíos técnicos.

Marks y col., reportaron que la visualización durante la peritoneoscopía fue adecuada; sin embargo, el apéndice no pudo ser visualizado y el hemidiafragma derecho y el lóbulo hepático derecho fueron difíciles de observar. La GEP de rescate fue completada exitosamente utilizando un alambre guía y un ansa endoscópica, sin filtración gástrica evidente 4 días después en un estudio contrastado. Gettman y col., fueron capaces de efectuar exitosamente la peritoneoscopía utilizando un puerto transvesical; no obstante, la orientación de la vesicotomía impidió la colocación de un tubo suprapúbico empleando NOTES, de modo que la prostatectomía fue realizada utilizando un sistema robótico. El tiempo empleado para la citoscopía, acceso transvesical, peritoneoscopía e intento de colocación suprapúbica fue de 40 minutos.

Seguridad

Dos de los pacientes en el estudio de Hazey y col. [24] experimentaron complicaciones postoperatorias no relacionadas con la exploración endoscópica y no hubo mortalidad durante el período en estudio. Tsin y col. [25], quienes administraron antibióticos profilácticos a los pacientes antes de la cirugía, reportaron que no hubieron complicaciones postoperatorias, incluyendo infección, o mortalidad, en los 2 meses siguientes a la apendicectomía. Marks y col., reportaron que los tubos de alimentación fueron instalados después de que se determinó la ausencia de filtración gástrica y el paciente se recuperó sin inconvenientes. Luego de 30 días, el paciente estaba tolerando una alimentación completa por sonda y no hubo evidencias de complicación, aparte de una rehospitalización por 2 días por neumonía. Gettman y col., reportaron que el paciente fue dado de alta al día siguiente de la cirugía cuando retornaron las funciones intestinales, sin filtración urinaria y con mínimo dolor. No experimentó eventos adversos debidos a la peritoneoscopía transvesical en los 2 meses posteriores a la cirugía.

Ensayos clínicos en marcha y no publicados

Las búsquedas en el National Research Register fracasaron en mostrar la existencia de algún ensayo; sin embargo, 3 ensayos de procedimientos de NOTES intraabdominales fueron encontrados en la Clinical Trial Database. Han habido muchas referencias a apendicectomías transgástricas en humanos realizadas en la India por V.G. Rao y N. Reddy, que fueron presentadas en el congreso del año 2005 de la Society of American Gstrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) [20] y a menudo citadas como comunicaciones personales [4,19,21]; no obstante, no se descubrieron detalles de esos ensayos en la literatura publicada. También ha habido reportes de colecistectomías transvaginales realizadas en Brasil [57], Francia [58] y los Estados Unidos [59,60]; sin embargo, no fueron identificados en las búsquedas en las bases de datos de ensayos clínicos.

Resultados en los estudios con animales

Eficacia

Éxito de las técnicas quirúrgicas. La mayoría de los resultados  fueron relacionados con la eficacia de componentes individuales de NOTES más que con la eficacia de la intervención de NOTES en su conjunto. Estos incluyeron la eficacia de la creación de la viscerotomía y del cierre, la eficacia y desafíos relacionados con la visualización, maniobrabilidad y capacidad de prensión durante NOTES y temas relacionados con el neumoperitoneo. La eficacia del uso de NOTES para realizar procedimientos intraabdominales será discutida en relación con la factibilidad y facilidad para efectuar esas intervenciones; no obstante, como estos estudios fueron hechos todos en animales, sólo pueden brindar algunas indicaciones sobre la factibilidad de la NOTES en futuros estudios en pacientes.

Creación de la viscerotomía con NOTES. Las rutas de acceso adoptadas en los estudios en animales incluidos en esta revisión incluyeron la boca, ano o uretra, seguidos por una incisión transgástrica, transcolónica o transvesical, respectivamente [18,28-39,39-56]. Todos los estudios reportaron el método para la creación de la viscerotomía [18,28-39,39-56]; sin embargo, sólo algunos de estos estudios hicieron alguna mención del éxito o complicaciones encontradas [18,28-31,34,35,37-39,39,41,42,44,45,47,49,52-54,56].

Lugar de la viscerotomía con NOTES. En la mayoría de los casos, la incisión visceral fue cuidadosamente elegida para minimizar las complicaciones y optimizar el acceso peritoneal para los procedimientos elegidos. Los sitios de gastrotomía fueron generalmente elegidos en una ubicación anterior para evitar cortes en los vasos sanguíneos y minimizar la hemorragia y el escurrimiento de contenido gástrico. Muchos estudios también reportaron el uso de la palpación de la pared anterior del abdomen [31,42,43,49,50,55], a veces con la ayuda de la transiluminación [31,39,49,50], ecografía endoscópica [43] o un Endo-eye o un ureteroscopio insertado transvesicalmente [39] para ubicar el sitio de la incisión y para evitar órganos adyacentes y vasos mayores. Los estudios que emplearon incisiones transcolónicas reportaron el uso de la palpación abdominal [28,45] o de la ecografía endoluminal para, además de dirigir la inspección [56], identificar un sitio adecuado para la colotomía.

Creación de la gastrostomía con NOTES. En 22 de los 24 estudios usando acceso peroral, las incisiones transgástricas fueron creadas para acceder a la cavidad peritoneal después de la inserción del endoscopio en el estómago [18,30,31,33-37,39-44,48-55]. En los otros 2 estudios, un nuevo dispositivo de disparo y enganche fue usado para capturar los órganos seleccionados y traccionarlos hacia la pared gástrica externa, sin la creación de una gastrotomía [29,32]. En uno de estos estudios, las gastrostomías fueron efectuadas sólo al final del procedimiento, para crear anastomosis [32]. En el otro estudio, la incisión gástrica fue realizada con una aguja cortante después de que un ganglio linfático fue capturado y traccionado hacia la pared gástrica externa [29]. En la mayoría de los estudios transgástricos, las gastrostomías fueron creadas usando una aguja cortante para hacer la incisión gástrica inicial [18,30,31,33-37,40-44,48-51,55], que usualmente fue luego agrandada, ya sea con un esfinterótomo o con un balón de dilatación. Siete estudios usaron un esfinterótomo para agrandar la incisión a la medida deseada [18,31,34,35,37,49,51]. Park y col. [49], reportaron que el método del esfinterótomo es más rápido que el balón de dilatación y, como no hay tendencia al cierre espontáneo del orificio porque se cortó el músculo, es una ventaja si se requieren pasajes gástricos repetidos y rápidos. Doce estudios usaron el balón de dilatación para agrandar la incisión original hecha con la aguja cortante [30,33,34,36,39-44,49,50] lo que, como Park y col. [49] señalaron, tiene la ventaja de que después de retirado el endoscopio las capas musculares tienden a acercarse de nuevo unas a otras, cerrando parcialmente el orificio; sin embargo, esto hace difícil volver a entrar el endoscopio a través del mismo. Muchos estudios reportaron que el uso de un alambre guía ayudó en la creación de la gastrotomía [30,31,34,37,39,40,49]. En el estudio en donde se empleó el mini robot para la exploración peritoneal, la dilatación gastrotómica no fue requerida porque el robot fue capaz de pasar a través de la incisión [48]. En el estudio en el que se empleó una combinación de acceso transgástrico y transvesical, el uteroscopio insertado a través de la vesicotomía fue muy útil para asistir el pasaje del gastroscopio a través de la incisión transgástrica [39]. Las gastrostomías fueron exitosamente creadas en todos los casos usando agujas cortantes y, en donde se reportó, fueron efectuadas fácilmente y sin complicaciones, tales como sangrado, a pesar del método de incisión [31,34,35,37,39,41,44,49,54-55].

En dos estudios se usó una técnica empleando una endoscopía submucosa con una solapa mucosa como válvula de seguridad (SEMF), en un intento por controlar la contaminación peritoneal [52,53]. Esto involucra la creación de un espacio de trabajo submucoso usando la inyección de CO2 a alta presión y disección mediante balón para permitir la resección de la capa muscular, dejando la capa de mucosa gástrica suprayacente, para controlar la contaminación proveniente de la perforación de la capa muscular. En uno de los estudios en los que se empleó la técnica de SEMF, el 83% (5 de 6) de las disecciones submucosas fueron exitosas, usando inyecciones de CO2, excepto en el último cerdo, en donde el espacio submucoso fue eventualmente creado utilizando un balón de dilatación suplementario [53]. Todas las gastrotomías (4 de 4) fueron exitosamente creadas en otro estudio utilizando la técnica de SEMF, pero se encontraron complicaciones en el animal cuando se eligió un sitio posterior [52].

Creación de la colotomía con NOTES. Wilhelm y col. [56], utilizaron un dispositivo modificado para microcirugía endoscópica transanal para crear las colonotomías mediante el despliegue de una sutura en bolsa de tabaco alrededor del sitio de la incisión planeada, antes de perforarlo con la punta cortante del dispositivo. Fong y col. [28], emplearon un prototipo similar de dispositivo de incisión y cierre en 4 de sus cerdos y una aguja cortante estándar en los otros 2 y se usaron dichas agujas para crear todas las colonotomías en los otros 3 estudios [45-47]. La dilatación con balón (o el esfinterótomo) no fue requerida en ninguno de estos estudios porque las colonotomías fueron fácilmente dilatadas; sin embargo, Wilhelm y col. [56] y Pai y col. [45], avanzaron un tubo guía o un catéter, respectivamente, a través de la incisión antes de insertar el endoscopio. Las incisiones transcolónicas fueron exitosamente realizadas, sin complicación, en el 100% de los cerdos en todos los estudios transcolónicos; no obstante, Wilhelm y col [56], reportaron el corte accidental de la sutura en bolsa de tabaco sobre la inserción del tubo guía en un cerdo requiriendo, en consecuencia, ganchos extras [56].

Creación de la vesicotomía con NOTES. Lima y col. [38], usaron 3 cerdos en agudo (estudio sin sobrevida) para adquirir la destrezas necesarias para realizar la peritoneoscopía transvesical  y efectuaron la vesicotomía sin complicación en los restantes 5 cerdos. Fritscher-Ravens y col. [39], realizaron la vesicotomía sin complicación en todos los cerdos, pero como son del mismo grupo que Lima y col. [38], lo más probable es que hubieran adquirido las destrezas durante los primeros procedimientos.

Cierre de la viscerotomía con NOTES. Sólo en 22 de los 30 animales estudiados se reportó el método usado para el cierre de la vesicotomía, si es que se realizó alguno [28-30, 33,34,38,39,41-54,56].

Cierre de la gastrotomía con NOTES. El cierre de la gastrotomía se intentó en 14 estudios y se completó exitosamente en el 95% (84 de 88) de los casos intentados [29,30,34,41-44,48-54]; sin embargo, los procedimientos involucrando la creación de anastomosis, no requirieron cierre si la incisión formó parte de la anastomosis [31,32,35,36,49] y el cierre fue innecesario en los estudios agudos, sin sobrevida [18,33,39,40]. Aunque Swanstrom y col. [54], reportaron cierre completo en el 83% (5 de 6) de los intentos, hallaron que la gastrotomía cerrada fue hermética con la prueba de la expansión sólo en el 17% (1 de 6). La mayoría de los estudios no probaron la robustez del cierre gastrotómico; no obstante, 2 estudios que probaron la hermeticidad mediante el llenado del estómago con una solución entintada y examinaron la filtración a través del sitio de la gastrotomía en la necropsia, reportaron  ausencia de extravasación de la tinta india en el 100% de los sujetos [30,41]. Algunos estudios mencionaron que fue difícil localizar el sitio de la incisión después de retirar el endoscopio, lo que fue evitado en otros trabajos dejando un alambre guía in situ.

Cierre de la colotomía con NOTES. Todos los estudios involucrando un acceso transcolónico reportaron el cierre de la colotomía [28,45-47,56]. Fong y col. [28], reportaron que el cierre fue fácilmente realizado en 4 cerdos usando un prototipo de dispositivo de cierre mediante sutura en bolsa de tabaco; sin embargo, aunque el cierre con endoscopio o pinzas fue completado en los otros cerdos, fue técnicamente demandante y el retiro del endoscopio de la cavidad peritoneal causó filtración de aire dentro del abdomen y afectó la distensión luminal y visualización colotómica. Pham y col. [47], reportaron que el 40% (2 de 5) de los cerdos que tenían colotomías cerradas por un cirujano en entrenamiento fueron eutanizados debido a inestabilidad hemodinámica resultante de complicaciones durante el uso del dispositivo EagleClaw Suturing Device (ECSD); no obstante, 100% (5 de 5) de los cierres hechos por un cirujano gastroenterólogo formado fueron exitosos, aunque se observó dehiscencia de la herida en uno de esos cerdos en la necropsia [47].

Cierre de la vesicotomía con NOTES. Lima y col. [39] reportaron que el citoscopio mostró signos obvios de contracción después del retiro del ureteroscopio, haciendo aparecer a la vesicotomía como un agujero de punción, por lo que fue dejada sin cerrar sin efectos adversos aparentes. No hay mención de ningun cierre de vesicotomía en el otro estudio involucrando acceso transvesical, pero fue un estudio sin sobrevida y la gastrotomía realizada durante este procedimiento tampoco fue cerrada.

Éxito en la visualización usando NOTES

Las técnicas endoscópicas estándar tales como la rotación, torsión y movilización de los órganos que obstruyen a los seleccionados, fueron comúnmente empleadas para lograr la visualización en la mayoría de los estudios, pero algunas veces fueron ayudadas con transiluminación externa. Varias medidas fueron tomadas para mejorar la visualización en la cavidad peritoneal, tales como la creación de un neumoperitoneo y cambios posicionales del animal para mover los órganos obstructivos fuera del campo. La mayoría de los estudios no compararon la visualización entre los diferentes dispositivos; no obstante, un estudio que ensayó tanto el endoscopio estándar de doble canal como el multibending R-scope*, no encontró diferencias entre ambos al momento de visualizar la vesícula [53]. En un estudio usando un mini robot para explorar la cavidad peritoneal , se empleó exitosamente un endoscopio para observar los movimientos del robot, pero en el futuro dicho robot será provisto con una cámara [48].

Las complicaciones tales como el sangrado, obstaculizan la visualización. Por ejemplo, durante la colecistectomía, Swanstrom y col. [54], hallaron que la hemorragia no controlada de una arteria cística causó la pérdida de la visualización en un cerdo, mientras que la perforación de la vesícula hizo imposible la identificación de los planos de disección en otro caso. Wilhelm y col. [56], reportaron la no alteración de la visualización en una ascitis hemorrágica en su estudio.

La visualización parece variar dependiendo del puerto de acceso usado y de la distancia de la región seleccionada de ese puerto. Cuando se usó el puerto transgástrico, la visualización fue generalmente buena [37]. Con el uso del acceso transcolónico, los órganos del abdomen superior (estómago, hígado, bazo, vesícula) fueron rápidamente identificados [28,45,46]; no obstante, las limitaciones para la separación hicieron más desafiante la visualización de las estructuras en la parte más posterior y superior y las estructuras uterinas y retroperitoneales no pudieron ser identificadas por Fong y col. [28], o por Wilhelm y col. [56]. Fritscher-Ravens y col. [39] usaron ambos puertos, transvesical y transgástrico, para monitorear todos los procedimientos, con un endoscopio posicionado a través del puerto transvesical.

Fritscher-Ravens y col (2006) [39], reportaron que el uso de la ecografía endoscópica, para la visualización de los ganglios linfáticos a seleccionarse para su resección, fue de útil para identificar los vasos sanguíneos y evitar la necesidad de un endoscopio en la cavidad peritoneal, minimizando así la filtración y haciendo innecesario el neumoperitoneo. Kantsevoy y col. [36], usaron un transiluminador endoscópico (TE) para dirigir el endoscopio hacia el yeyuno proximal y reportaron que la ubicación del TE fue completada sin ningún problema técnico en el 100% (11 de 11) de los cerdos.

* Prototipo de video endoscopio no comercializado, que dispone de dos canales de trabajo, ambos de 2,8 mm, mayores posibilidades de angulación y movimiento vertical de un canal y horizontal en el segundo (RDA)

Éxito en la maniobrabilidad del equipo usando NOTES

Las técnicas endoscópicas estándar (torsión, retroflexión, rotación, reducción, deflexión de la punta) fueron adecuadas en muchos casos, pero en otros, el movimiento fue limitado, haciendo dificultoso completar el procedimiento. La creación del neumoperitoneo ayudó a la maniobrabilidad en la cavidad peritoneal, al brindar más espacio para los movimientos. Una variedad de diferentes endoscopios fueron utilizados para realizar los procedimientos de NOTES, incluyendo endoscopios estándares, así como de prototipos especialmente diseñados y equipamiento tal como los sobretubos, fueron usados a menudo para asistir en el pasaje del endoscopio y aumentar la estabilidad. La mayoría de los estudios no compararon los dispositivos, sin embargo, Sumiyama y col. [53] encontraron que el R-scope ensayado fue capaz de alcanzar tanto el fondo de la vesícula como el conducto cístico en el 100% (4 de 4) de los cerdos, mientras que el endoscopio de doble canal fue exitoso sólo en el 50% (2 de 4) y 75% (3 de 4)  para alcanzar el fondo vesicular y el conducto cístico, respectivamente. Se halló que ambos endoscopios fueron igualmente efectivos en la prestación durante la disección vesicular.

La maniobrabilidad en los cuadrantes abdominales superiores presentó algunos problemas cuando se usó el acceso transgástrico, no obstante, se encontraron mayores dificultades cuando se maniobró los dispositivos endoscópicos a través del puerto transcolónico. Von Delius y col. [55] reportaron que la maniobrabilidad adicional conducente a un campo mejorado de aplicación fue alcanzada avanzando las mini sondas a través del endoscopio; sin embargo, la orientación espacial en el abdomen superior aún necesita ser mejorada. En un estudio en el que se utilizó acceso transcolónico, la separación limitada en el plano sagital hizo dificultoso el control de la visión en la parte más superior y posterior del abdomen [28]. Dicho control cerca de la cúpula hepática, hilio hepático, curvatura menor del estómago y cuadrantes inferiores izquierdo y derecho del abdomen fue también restringido [28]. Utilizando un puerto transvesical, Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su ureteroscopio permitió realizar la biopsia hepática y la sección del ligamento falciforme en todos los animales sin dificultad y el uso de un sobretubo permitió una fácil introducción del EndoEye.

Un estudio usó un robot endoluminal (12 mm x 75 mm) capaz de realizar una exploración transgástrica bajo control esófago-gastro-duodenoscópico, para explorar exitosamente la cavidad peritoneal [48]. El robot tiene la capacidad de avanzar, retroceder y girar y una cola para prevenir la contra-rotación de su cuerpo cuando sus ruedas están girando. El diseño de las ruedas del robot brindó suficiente tracción para atravesar la cavidad gástrica y su tamaño no entorpeció su movilidad. Después de la incisión gástrica, fue desafiante pero posible de maniobrar al robot alrededor de toda la cavidad peritoneal, incluyendo el hígado y el intestino delgado, mediante control remoto.

Éxito de la prensión y manipulación de los órganos usando NOTES

Aunque la mayoría de los procedimientos requirieron prensión para manipular los órganos o tejidos en alguna etapa, la dificultad y los problemas dependieron del procedimiento específico y de factores como la ubicación del órgano, siendo los órganos más alejados u obstruidos los más difíciles de agarrar. La mayoría de las dificultades en la prensión fueron reportadas durante la colecistectomía o colecistogastroanastomosis [32,39,45,49,54] y a menudo se describieron las técnicas en detalle. Las pinzas de prensión fueron populares para el agarre en la mayoría de los estudios, pero las ansas y endoscopios fueron también comúnmente empleados en combinación.

La mayoría de los artículos reportaron ensayo y error con diferentes técnicas y equipos de agarre y aún está por determinarse el método más óptimo. El punto de acceso parece tener efecto sobre el agarre así como la proximidad del órgano a dicho punto. Al igual que con la maniobrabilidad, los cambios posicionales ayudaron a la prensión al mover a los órganos que obstruían lejos de los órganos seleccionados.

Un desafío común en la manipulación de los órganos fue la exposición del conducto cístico para la colecistectomía, dado que la retracción del los blandos lóbulos hepáticos porcinos fue difícil con los instrumentos endoscópicos más flexibles [49,54]. Sumiyama y col. [53], reportaron que el multibending R-scope ensayado fue mejor para acceder al fundus y al conducto cístico (éxito en el 100% de los casos) que el endoscopio estándar de dos canales [25% (1 de 4) de fracaso para alcanzar el fundus en los cerdos y 50% (2 de 4) para el conducto cístico]. La exposición del conducto cístico fue posible usando una combinación de pinzas, pero generalmente fue difícil e irrealizable [45,49]. El nuevo dispositivo endoscópico flexible usado por Swanstrom y col. [54], fue útil para exponer el conducto cístico, sosteniendo hacia arriba el hígado mientras que las pinzas de prensión se usaron para retraer el infundíbulo [54]. Fong y col. [28] lograron una exposición adicional de la vesícula y del cístico utilizando sondas de punta roma y retracción de los lóbulos hepáticos suprayacentes con 2 pinzas. Fritscher-Ravens y col. [39], encontraron que el agarre de la vesícula por vía transvesical permitió una rápida identificación del conducto cístico y una significativa manipulación de la vesícula en el 100% (7 de 7) de los cerdos, tal como la retracción del cuerpo vesicular en su eje mayor. Esto fue particularmente útil para seleccionar la exposición anatómica más apropiada para la disección guiada por gastroscopio y fueron posibles los pequeños ajustes posicionales cuando se usaron pinzas introducidas por el gastroscopio.

Éxito de la intervención y técnicas de NOTES

Todas las intervenciones quirúrgicas intentadas en los estudios incluidos, llámese anastomosis (gastroyeyunal y colecistogástrica), colecistectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía, procedimientos sobre los órganos reproductores femeninos, marcapaso diafragmático y procedimientos diagnósticos, incluyendo biopsia e histología in vivo, fueron exitosamente completados en los modelos animales usando NOTES. Como muchos de esos procedimientos fueron completados usando técnicas de ensayo y error, a veces fueron tediosas e irrealizables.

Éxito de las anastomosis con NOTES

Varios métodos fueron exitosamente usados para crear anastomosis, 9 de las cuales fueron colecistogástricas [32,49] y las otras 31 gastroyeyunales [31,32,35,36]. En un estudio, la creación de una anastomosis gastroyeyunal fue ayudada usando un TE para transiluminar un asa específica del yeyuno proximal [36]. Un estudio usó un nuevo dispositivo para realizar la anastomosis gastroyeyunal y colecistogástrica con acceso sólo a un lumen [32].

Éxito de la colecistectomía con NOTES

La disección y movilización de la vesícula de la fosa representó la parte más fastidiosa y desafiante de la colecistectomía y una variedad de dispositivos fueron ensayados para este propósito. Park y col. [49], efectuaron exitosamente la disección con una aguja cortante, pero otros dispositivos probados, tales como tijeras endoscópicas y cortador de sutura, no fueron lo suficientemente fuertes para ser útiles durante la disección. Dos de las 4 colecistectomías reportadas como no exitosas fueron debidas a mortalidad durante la cirugía en un estudio usando la técnica SEMF de acceso [53]. Los otros intentos infructuosos ocurrieron en un estudio ensayando nuevos dispositivos endoscópicos flexibles: en un animal, el sangrado de la arteria cística fue imposible de controlar, ocasionando la pérdida de la visualización y en otro animal, la perforación de la vesícula hizo imposible la identificación de los planos de disección, por lo que los intentos fueron abandonados [54]. Los clips endoscópicos fueron usados exitosamente para controlar arteria y conducto císticos en todos los otros estudios.

Éxito de la colocación de marcapaso diafragmático con NOTES

Un prototipo de sistema de mapeo diafragmático con NOTES fue exitosamente usado por Onders y col. [30] para brindar un ritmo diafragmático temporario. El sistema de mapeo diafragmático fue insertado transgástricamente en el músculo diagramático usando NOTES y el electrodo ajustado al estimulador del sistema de marcapaso y el diafragma sincronizado con un respirador. El prototipo del dispositivo de mapeo endoscópico permitió la estimulación del diafragma con evaluación cualitativa de la contracción diafragmática en el 100% (4 de 4) de los cerdos. La visualización y estimulación fue comparable con la visualización laparoscópica de la médula espinal y los ensayos sobre esclerosis lateral amiotrófica, aunque la vista era boca abajo.

Éxito de los procedimientos diagnósticos con NOTES

Lima y col. [38], reportaron que la longitud de su uteroscopio permitió la biopsia hepática y la sección del ligamento falciforme en todos los animales, sin dificultad. Swanstrom y col. [54], reportaron durante la biopsia hepática en cuña un sangrado significativo, que no fue posible de detener con el cauterio o con clips endoscópicos, por lo que requirió un “rescate” laparoscópico en un animal, siendo responsable por la única biopsia fracasada reportada. En una serie de procedimientos diagnósticos de UCI, Onders y col. [41], obtuvieron fácilmente biopsia del hígado y bazo, liberación de adherencias intraperitoneales con una aguja cortante con cauterio y drenaron líquido ascítico (usado para representar abscesos intraabdominales) de ubicación pelviana, mediante catéteres de aspiración modificados pasados a través de un canal accesorio del endoscopio.

La microscopía fluorescente confocal es una herramienta de diagnóstico endoscópico recientemente desarrollada y fue usada por Von Delius y col. [55], para examinar microscópicamente las capas superficiales de tejidos durante la peritoneoscopía con NOTES y fue técnicamente posible en el 100% (5 de 5) de los cerdos. Este grupo reportó que el contacto directo de la punta de la mini sonda con el tejido brindó una adecuada estabilidad para una adquisición confiable de imágenes; sin embargo, los movimientos respiratorios causaron artefactos en algunas imágenes (particularmente hepáticas) que no impidieron la interpretación de las mismas [55]. La visualización celular en diferentes tejidos fue variable; no obstante, la microscopía fluorescente confocal es definitivamente factible usando NOTES.

Duración de la cirugía

Los tiempos operatorios fueron registrados para los diferentes procedimientos o por diferentes etapas de un procedimiento individual y, por lo tanto, no fueron comparables entre los estudios. Aún para procedimientos similares, la duración de la cirugía varió mucho, debido a las diferentes técnicas quirúrgicas y parcialmente al estadio de desarrollo de los procedimientos con NOTES, que tienen una curva de aprendizaje muy paulatina. Una tendencia que pudo ser observada es que los tiempos operatorios generalmente disminuyen con la experiencia.