“Resulta preocupante que las guías simplemente contradigan las pruebas científicas disponibles.”

Jano.es

Dr. David Taggart: Profesor de Cirugía Cardiovascular de la Universidad de Oxford y cirujano cardiovascular del Hospital John Radcliffe (Reino Unido).

Las guías rechazan el enfoque multidisciplinar para la cardiopatía isquémica multivaso.

¿Cuál es la mejor manera de asegurar que el paciente tiene finalmente acceso al mejor y más equilibrado consejo amparado en el tratamiento más efectivo? La única posibilidad es que sea aconsejado por un equipo multidisciplinar, en el que se incluya un cirujano que practique la medicina basada en las pruebas. Para ello, los colegios y sociedades de Cirugía Cardiotorácica de Europa, Asia y América deberían elaborar guías consensuadas de práctica clínica.

El crecimiento espectacular que ha experimentado la intervención coronaria percutánea (ICP) en el Reino Unido a lo largo de los últimos 5 años es similar al producido en otros países desarrollados. Así y desde el año 2000, el coeficiente ICC:bypass coronario ha pasado de 1:1 a un 1:3. Un cambio en la práctica que, además, parece que se mantendrá o que incluso se acelerará dado que las recientes guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) recogen que la ICP puede ser considerada como la estrategia inicial de tratamiento para la mayoría de pacientes con enfermedad multivaso. Unas guías que, sin embargo, han sido elaboradas casi exclusivamente por cardiólogos y que ni siquiera recogen la opinión quirúrgica, descartando en consecuencia la opción, más efectiva, del bypass coronario. De hecho, estas guías rechazan el enfoque multidisciplinar para la cardiopatía isquémica multivaso.

De todas maneras, resulta aún más preocupante que las guías tanto europeas como estadounidenses simplemente contradigan las pruebas científicas disponibles. Están basadas en una mala comprensión o una mala interpretación de los fundamentos de 15 ensayos clínicos de ICP –5 de los cuales usaron stent– frente al bypass coronario. Estos estudios concluían que mientras el bypass reduce la necesidad de intervenciones ulteriores en casi 4 puntos en pacientes con enfermedad multivaso, no se establecen diferencias en cuanto a la supervivencia entre la ICP y el bypass. Un resultado que, sencillamente, no es cierto para la mayoría de pacientes que padecen realmente una cardiopatía multivaso.

Esta aparente similitud en la supervivencia fue, por decirlo de alguna manera, ‘fabricada’ al incluir sólo en los estudios a los pacientes de bajo riesgo. Así, todos los participantes presentaban una función ventricular normal y en torno al 70% tenían tan sólo 1-2 vasos afectados, una población en la que ya se ha establecido el pequeño beneficio pronóstico de la cirugía. Cerca del 95% de todos los pacientes monitorizados fue excluida de estos estudios, en particular aquellos que se sabía que obtendrían beneficios de la cirugía –por ejemplo, aquellos con daño en la función ventricular, vasos ocluidos o enfermedad de triple vaso.

En su momento ya escribí a The British Medical Journal para indicar que estos estudios estaban intrínsicamente sesgados en contra de los beneficios pronósticos de la cirugía. También remarqué que los ensayos clínicos eran presentados en la prensa médica siguiendo los parámetros de una moda poco honrada: tenían el título y el estilo de los trabajos con pacientes con enfermedad multivaso, dando así a entender que los participantes tenían el típico patrón de la enfermedad de triple vaso (o enfermedad vascular triple) que presenta más del 90% de los pacientes con bypass coronario del mundo real. Los editoriales de apoyo que acompañaban la publicación de los estudios, casi exclusivamente escritos por cardiólogos, ignoraban o mencionaban efímeramente sus limitaciones.

Los referidos estudios han sido ahora utilizados para establecer la ICP como tratamiento por defecto de los pacientes que van a ser sometidos a revascularización coronaria. Por tanto, ignoran la abrumadora evidencia a favor del bypass en la práctica clínica real, tal y como muestran numerosas bases de datos prospectivas.

Como resultado de las recomendaciones erróneas recogidas en las guías actuales de la ESC y de la AHA, una proporción creciente de la práctica actual de la cardiología intervencionista es dirigida por ignorantes o por personas sin predisposición a conocer los hechos reales. Y la medicina basada en las pruebas parece incapaz de competir con los ensayos clínicos engañosos y los datos respaldados por una industria multibillonaria.

Por lo tanto, ¿cuál es la mejor manera de asegurar que el paciente tiene finalmente acceso al mejor y más equilibrado consejo amparado en el tratamiento más efectivo? Creo que la única posibilidad es que sea aconsejado por un equipo multidisciplinar, en el que se incluya un cirujano que practique la medicina basada en las pruebas. Para ello, los colegios y sociedades de Cirugía Cardiotorácica de Europa, Asia y América deberían elaborar, tanto a nivel individual como colectivo, guías consensuadas de práctica clínica.

Al asegurar que los pacientes son informados adecuadamente se asegura que, como establecen las recomendaciones tanto médicas como gubernamentales, puedan tomar una decisión racional sobre su tratamiento. También proporcionaría algún sentido de control y equilibrio para aquellos cardiólogos que, en detrimento de los pacientes, presumen de “no derivar a sus pacientes para un bypass coronario”.

 “Resulta preocupante que las guías simplemente contradigan las pruebas científicas disponibles.”